DESCRIPCION

El secukinumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante IgG1/k que se une específicamente a la IL-17A. Se expresa en una línea celular recombinante de ovario de hámster chino (CHO). El secukinumab tiene una masa molecular de aproximadamente 151 kDa; las cadenas pesadas de secukinumab contienen cadenas de oligosacáridos.

Mecanismo de accioón: el secukinumab es anticuerpo monoclonal de una IgG1 humana que se une selectivamente a la citoquina interleukina-17A (IL-17A) e inhibe su interacción con el receptor de IL-17. La IL-17A es una citoquina natural que participa en las respuestas inflamatorias e inmunes normales. El secukinumab inhibe la liberación de citocinas y quimiocina pro-inflamatorias.

farmacodinámica

Los niveles elevados de IL-17A se encuentran en las placas psoriásicas. El tratamiento con COSENTYX puede reducir epidérmicas neutrófilos y los niveles de IL-17A en las placas psoriásicas. Los niveles séricos de IL-17A totales (libres y ligados secukinumab-IL-17A) medido en la semana 4 y la semana 12 se incrementaron después del tratamiento secukinumab. Estas actividades farmacodinámicas se basan en pequeños estudios exploratorios. La relación entre estas actividades farmacodinámicas y el mecanismo (s) por el cual secukinumab ejerce sus efectos clínicos es desconocido.

El aumento del número de linfocitos que producen IL-17A y células inmunes innatas y el aumento de los niveles de IL-17A se han encontrado en la sangre de pacientes con artritis psoriásica y espondilitis anquilosante .

farmacocinética

Las propiedades de PK secukinumab observados en psoriasis artritis y espondilitis anquilosante pacientes fueron similares a las propiedades que se muestran en PK con psoriasis en placa pacientes.

Absorción

Después de una dosis única subcutánea de 150 mg (la mitad de la dosis recomendada) o 300 mg en la placa de psoriasis pacientes, secukinumab alcanzó picos de concentraciones medias (± DE) en suero (Cmax) de 13,7 ± 4,8 mcg / ml y 27,3 ± 9,5 mcg / ml, respectivamente, por aproximadamente 6 días después de la dosis.

Después de varias dosis subcutáneas de secukinumab, la media (± DE) de las concentraciones mínimas de suero secukinumab variaron de 22,8 ± 10,2 mcg / ml (150 mg) a 45,4 ± 21,2 mcg / ml (300 mg) en la semana 12. A la dosis de 300 mg en la semana 4 y la semana 12, las concentraciones valle medias resultaron de la pluma Sensoready fueron 23% y 30% más altos que los del polvo liofilizado y 23% a 26% más altos que los de la jeringa precargada en base a comparaciones entre estudios.

Las concentraciones en estado estacionario de secukinumab fueron alcanzados por la semana 24 después de las 4 cada semana regímenes de dosificación. La media (± DE) de las concentraciones en el estado estacionario varió de 16.7 ± 8.2 mcg / ml (150 mg) a 34,4 ± 16,6 mcg / ml (300 mg).

En sujetos sanos y pacientes con psoriasis en placa, la biodisponibilidad secukinumab varió de 55% a 77% después de dosis subcutánea de 150 mg (la mitad de la dosis recomendada) o 300 mg.

Distribución

El volumen medio de distribución durante la fase terminal (Vz) después de una sola administración intravenosa varió desde 7,10 hasta 8,60 L en pacientes con psoriasis en placa. El uso intravenoso no se recomienda [ver Dosis y administración ].

Concentraciones en Secukinumab intersticial de líquido en la piel lesionada y no lesionada de pacientes con psoriasis en placa varió del 27% al 40% de las plasmáticas a 1 y 2 semanas después de una dosis subcutánea única de secukinumab 300 mg.

Eliminación

La vía metabólica de secukinumab no se ha caracterizado. Como IgG1 humana? Monoclonal se espera secukinumab anticuerpo a degradarse en pequeños péptidos y aminoácidos a través de las vías catabólicas de la misma manera que endógeno IgG . El aclaramiento sistémico medio (CL) varió de 0,14 l / día a 0,22 L / día y la vida media promedio varió de 22 a 31 días en sujetos con psoriasis en placa después de la administración intravenosa y subcutánea en todos los ensayos de psoriasis. El uso intravenoso no se recomienda [ver Dosis y administración ].

dosis de linealidad

Secukinumab exhibe una farmacocinética proporcional a la dosis en sujetos con psoriasis en un rango de dosis de 25 mg (aproximadamente 0.083 veces la dosis recomendada) a 300 mg después de administraciones subcutáneas.

Peso

aclaramiento Secukinumab y el volumen de distribución del aumento a medida que aumenta el peso corporal.

poblaciones específicas

Insuficiencia renal o hepática

No se realizó un ensayo formal del efecto de la insuficiencia hepática o renal sobre la farmacocinética de secukinumab.

Edad: Población geriátrica:

El análisis farmacocinético de la población indicó que la liquidación de secukinumab no fue influenciada significativamente por la edad en sujetos adultos con psoriasis en placas, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Los sujetos que tienen 65 años o más tenían aclaramiento aparente de secukinumab similar a los sujetos menores de 65 años de edad.

No se observaron efectos sobre la fertilidad en ratones macho y hembra que se les administró un anticuerpo murino analógica de secukinumab en dosis subcutáneas de hasta 150 mg / kg una vez por semana antes y durante el período de apareamiento.

4.1 Indicaciones terapéuticas Psoriasis en placas Cosentyx está indicado para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en adultos candidatos a tratamientos sistémicos. Artritis psoriásica Cosentyx, solo o en combinación con metotrexato (MTX), está indicado para el tratamiento de la artritis psoriásica activa en pacientes adultos que han mostrado una respuesta inadecuada a tratamientos previos con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) (ver sección 5.1). Espondilitis anquilosante Cosentyx está indicado para el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa en adultos que no han respondido adecuadamente al tratamiento convencional.

Posología Psoriasis en placas La dosis recomendada es de 300 mg de secukinumab por inyección subcutánea, que se administra inicialmente en la semana 0, 1, 2 y 3 y, luego mensualmente, comenzando en la semana 4, durante la fase de mantenimiento. Cada dosis de 300 mg se administra de forma repartida en dos inyecciones subcutáneas de 150 mg. Artritis psoriásica Para pacientes que padecen psoriasis en placas de moderada a grave de forma concomitante o que son respondedores inadecuados (RI) a anti-TNFa, la dosis recomendada es de 300 mg por inyección subcutánea, que se administra inicialmente en la semana 0, 1, 2 y 3 y, luego durante la fase de mantenimiento, mensualmente comenzando en la semana 4. Cada dosis de 300 mg se administra en dos inyecciones subcutáneas de 150 mg. Para el resto de pacientes, la dosis recomendada es de 150 mg por inyección subcutánea, que se administra inicialmente en la semana 0, 1, 2 y 3 y, luego durante la fase de mantenimiento, mensualmente comenzando en la semana 4. Espondilitis anquilosante La dosis recomendada es de 150 mg por inyección subcutánea, que se administra inicialmente en la semana 0, 1, 2 y 3 y, luego durante la fase de mantenimiento, mensualmente comenzando en la semana 4. Para todas las indicaciones anteriores, los datos disponibles sugieren que una respuesta clínica se alcanza normalmente en las 16 semanas de tratamiento. Se debe considerar interrumpir el tratamiento en los pacientes que no han mostrado respuesta a las 16 semanas de tratamiento. Algunos pacientes con una respuesta parcial al inicio, pueden mejorar posteriormente con un tratamiento continuado de más de 16 semanas. Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) No es necesario un ajuste de la dosis (ver sección 5.2). Insuficiencia renal / insuficiencia hepática No se ha estudiado Cosentyx en estas poblaciones de pacientes. No se puede hacer ninguna recomendación posológica. Población pediátrica No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Cosentyx en niños menores de 18 años. No se dispone de datos.

COSENTYX está contraindicado en pacientes con una reacción de hipersensibilidad grave previa a secukinumab oa cualquiera de los excipientes [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].

infecciones

COSENTYX puede aumentar el riesgo de infecciones. En los ensayos clínicos, se observó una mayor tasa de infecciones en sujetos tratados COSENTYX comparación con los sujetos tratados con placebo. En los ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con moderada a severa placa de psoriasis , las tasas más altas de infecciones comunes como nasofaringitis (11,4% frente a 8,6%), infección del tracto respiratorio superior (2,5% frente a 0,7%) y las infecciones mucocutáneas por Candida (1,2% frente a 0,3%) se observaron con COSENTYX comparación con el placebo. Un aumento similar en el riesgo de infección se observó en ensayos controlados con placebo en pacientes con artritis psoriásica y espondilitis anquilosante [ver REACCIONES ADVERSAS ]. La incidencia de algunos tipos de infecciones que parecía ser dependiente de la dosis en los estudios clínicos [ver REACCIONES ADVERSAS ].

Tenga precaución al considerar el uso de COSENTYX en pacientes con una infección crónica o antecedentes de recurrencia de la infección.

Instruir a los pacientes a acudir al médico si se presentan signos o síntomas sugestivos de una infección. Si un paciente desarrolla una infección grave, el paciente debe ser estrechamente monitoreado y COSENTYX debe suspenderse hasta que la infección se resuelve.

El tratamiento previo de evaluación para la tuberculosis

Evaluar a los pacientes de tuberculosis ( TB infección) antes de iniciar el tratamiento con COSENTYX. No administrar COSENTYX a los pacientes con infección por TB activa. Iniciar el tratamiento de latente de TB antes de administrar COSENTYX. Considerar la terapia contra la tuberculosis antes de iniciar el COSENTYX en pacientes con antecedentes de tuberculosis latente o activa en los que un curso adecuado de tratamiento no puede ser confirmada. Los pacientes que reciben COSENTYX deben ser estrechamente monitorizados para detectar signos y síntomas de TB activa durante y después del tratamiento.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Se debe tener precaución cuando se prescriba COSENTYX a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal . Exacerbaciones, en algunos casos graves, se produjeron en pacientes tratados COSENTYX durante los ensayos clínicos en psoriasis en placas , psoriásica la artritis y espondilitis anquilosante . Además, los nuevos casos de enfermedad inflamatoria intestinal aparición se produjo en los ensayos clínicos con COSENTYX. En un estudio exploratorio en 59 pacientes con activa la enfermedad de Crohn , hubo tendencias hacia una mayor actividad de la enfermedad y un aumento de los eventos adversos en el grupo de secukinumab en comparación con el grupo placebo. Los pacientes que son tratados con COSENTYX deben ser monitorizados para detectar signos y síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal [ver REACCIONES ADVERSAS ].

Las reacciones de hipersensibilidad

La anafilaxia y los casos de urticaria se produjeron en pacientes tratados COSENTYX en los ensayos clínicos. Si se produce una reacción alérgica grave anafiláctica u otra, la administración de COSENTYX debe interrumpirse inmediatamente y iniciar el tratamiento apropiado [ver REACCIONES ADVERSAS ].

Riesgo de hipersensibilidad en individuos sensibles al látex

La tapa desmontable de la COSENTYX Sensoready pluma y el COSENTYX jeringa precargada contiene látex de caucho natural que puede causar una reacción alérgica en individuos sensibles al látex. El uso seguro de COSENTYX Sensoready pluma o jeringa prellenada en individuos sensibles al látex no se ha estudiado.

No existen ensayos adecuados y bien controlados de COSENTYX en mujeres embarazadas. Los estudios de toxicidad del desarrollo llevados a cabo con monos no encontraron ninguna evidencia de daño al feto debido a secukinumab. COSENTYX debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Un estudio de desarrollo embriofetal se realizó en macacos con secukinumab. No se observaron malformaciones o toxicidad embriofetal en fetos de monos embarazadas que se les administró semanalmente secukinumab por vía subcutánea durante el período de organogénesis a dosis de hasta 30 veces la dosis máxima recomendada en humanos (MRHD, sobre una base de mg / kg a una dosis materna de 150 mg / kg).

Un estudio de toxicidad para el desarrollo pre y postnatal se realizó en ratones con un análogo murino de secukinumab. No se observaron efectos relacionados con el tratamiento sobre el desarrollo funcional, morfológica o inmunológica en los fetos de ratones embarazadas que se les administró el análogo murino de secukinumab en los días de gestación 6, 11, y 17 y en el posparto días 4, 10, y 16 a dosis de hasta 150 mg / kg / dosis.

Las madres lactantes

No se sabe si secukinumab se excreta en la leche humana o si se absorbe sistémicamente después de la ingestión. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administra COSENTYX a una mujer lactante

Las vacunas vivas

Los pacientes tratados con COSENTYX no pueden recibir vacunas vivas [véase Advertencias y Precauciones ].

Las vacunas no vivos

Los pacientes tratados con COSENTYX pueden recibir las vacunas no vivas. Los individuos sanos que recibieron una dosis única de 150 mg de COSENTYX 2 semanas antes de la vacunación con un no estadounidense aprobaron grupo de la vacuna polisacárida conjugada contra el meningococo C y una fuera de Estados Unidos aprobó estacional inactivada de la gripe vacuna tuvo respuestas de anticuerpos similares en comparación con los individuos que no recibieron COSENTYX antes de la vacunación. La eficacia clínica de meningococo y gripe vacunas no se ha evaluado en pacientes sometidos a tratamiento con COSENTYX [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].

Sustratos del citocromo P450

Un papel de la IL-17A en la regulación de las enzimas del citocromo P450 no se ha informado. La formación de las enzimas CYP450 puede ser alterado por el aumento de los niveles de ciertas citoquinas (por ejemplo, IL-1 , IL-6, IL-10 , TNF a, IFN) durante la inflamación crónica. Por lo tanto, COSENTYX, un antagonista de IL-17A, podría normalizar la formación de las enzimas CYP450. Después de la iniciación o la interrupción del COSENTYX en pacientes que están recibiendo los sustratos del CYP450 concomitantes, especialmente aquellos con un índice terapéutico estrecho, contemplar un seguimiento de efecto terapéutico (por ejemplo, warfarina) o la concentración de fármaco (por ejemplo, ciclosporina) y considerar modificar la dosis del CYP450 sustrato.

Experiencia en ensayos clínicos

Dado que los ensayos clínicos se realizan en condiciones muy variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de un fármaco no pueden compararse directamente con las tasas de los ensayos clínicos de otro fármaco y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica.

La psoriasis en placa

Un total de 3430 de la placa de psoriasis sujetos fueron tratados con COSENTYX en ensayos clínicos controlados y no controlados. De estos, 1641 sujetos fueron expuestos durante al menos 1 año.

Cuatro de fase 3 ensayos controlados con placebo en psoriasis en placa sujetos se agruparon para evaluar la seguridad de COSENTYX en comparación con el placebo hasta 12 semanas después de iniciar el tratamiento, en los ensayos 1, 2, 3 y 4. En total, se evaluaron 2077 sujetos ( 691 a 300 COSENTYX grupo mg, 692 a 150 COSENTYX grupo mg, y 694 al grupo placebo) [ver Estudios clínicos ].

Tabla 1 resume las reacciones adversas que se produjeron a una velocidad de al menos 1% y a una velocidad mayor en los grupos COSENTYX que el grupo de placebo durante el período controlado con placebo de 12 semanas de los ensayos controlados con placebo.

Tabla 1: Reacciones adversas notificadas en más del 1% de los sujetos con psoriasis en placas hasta la semana 12 en los ensayos 1, 2, 3 y 4

Las reacciones adversas que se produjeron en las tasas de menos del 1% en el periodo controlado con placebo en los ensayos 1, 2, 3 y 4 hasta la semana 12 fueron: sinusitis , tinea pedis, la conjuntivitis , la amigdalitis , la candidiasis oral , el impétigo , la otitis media , la otitis externa , enfermedad inflamatoria intestinal, aumento de las transaminasas del hígado, y neutropenia .

infecciones

En el periodo controlado con placebo de los ensayos clínicos en psoriasis en placas (de un total de 1382 sujetos tratados con COSENTYX y 694 sujetos tratados con placebo hasta 12 semanas), se reportaron infecciones en el 28,7% de los sujetos tratados con COSENTYX en comparación con el 18,9% de los sujetos tratados con placebo. Las infecciones graves ocurrieron en el 0,14% de los pacientes tratados con COSENTYX y en el 0,3% de los pacientes tratados con placebo [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].

Durante todo el período de tratamiento (un total de sujetos con psoriasis 3430 placa tratados con COSENTYX para un máximo de 52 semanas para la mayoría de los sujetos), se reportaron infecciones en el 47,5% de los sujetos tratados con COSENTYX (0,9 por paciente-año de seguimiento) . Se observaron infecciones graves en el 1,2% de los sujetos tratados con COSENTYX (0.015 por paciente-año de seguimiento).

Fase 3 Los datos mostraron una tendencia creciente para algunos tipos de infección con el aumento de la concentración sérica de secukinumab. Las infecciones por cándida, herpes infecciones virales, infecciones de la piel por estafilococos, y las infecciones que requieren tratamiento aumentaron a medida que la concentración sérica de secukinumab aumentó.

Se observó neutropenia en ensayos clínicos. La mayoría de los casos de neutropenia asociada secukinumab fueron transitorios y reversibles. No hay infecciones graves se asociaron con los casos de neutropenia.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Los casos de la enfermedad inflamatoria intestinal, en algunos casos graves, se observaron en los ensayos clínicos con COSENTYX. En el programa de la psoriasis en placas, con 3430 pacientes expuestos a COSENTYX lo largo de todo el período de tratamiento de hasta 52 semanas (2.725 pacientes-año), hubo 3 casos (0,11 por 100 pacientes-año) de exacerbación de la enfermedad de Crohn , 2 casos ( 0,08 por 100 pacientes-año) de la exacerbación de la colitis ulcerosa , y 2 casos (0,08 por 100 pacientes-año) de nueva aparición ulcerosa colitis . No hubo casos en pacientes tratados con placebo (N = 793; 176 pacientes-año) durante el periodo controlado con placebo de 12 semanas.

Uno de los casos de exacerbación de la enfermedad de Crohn se informó a partir de porciones de largo plazo no controladas de los ensayos clínicos en curso en la psoriasis en placas [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].

Las reacciones de hipersensibilidad

La anafilaxia y los casos de urticaria se produjeron en pacientes tratados COSENTYX en los ensayos clínicos [véase Advertencias y Precauciones ].

Artritis psoriásica

COSENTYX se estudió en dos controlados con placebo con artritis psoriásica ensayos con 1003 pacientes (703 pacientes en COSENTYX y 300 pacientes tratados con placebo). De los 703 pacientes que recibieron COSENTYX, 299 pacientes recibieron una dosis de carga subcutánea de COSENTYX (PSA1) y 404 pacientes recibieron una dosis de carga intravenosa de secukinumab (PSA2) seguido de COSENTYX administrado por inyección subcutánea cada cuatro semanas. Durante el periodo controlado con placebo de 16 semanas de los ensayos en pacientes con psoriásica la artritis , la proporción global de pacientes con eventos adversos fue similar en los grupos de placebo y secukinumab de tratamiento (59% y 58%, respectivamente). Los eventos adversos que ocurrieron en una proporción de al menos el 2% y en una proporción mayor en los grupos COSENTYX que los grupos de placebo durante el período de 16 semanas controlado con placebo fueron nasofaringitis, infección del tracto respiratorio superior, dolor de cabeza, náuseas y la hipercolesterolemia . El perfil de seguridad observado en pacientes con artritis psoriásica tratados con COSENTYX es consistente con el perfil de seguridad en la psoriasis.

Al igual que en los ensayos clínicos en pacientes con psoriasis, hubo una mayor proporción de pacientes con infecciones en los grupos COSENTYX (29%) en comparación con el grupo placebo (26%) [ver Advertencias y Precauciones ].

Hubo casos de enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa que incluyen pacientes que experimentaron las exacerbaciones o el desarrollo de la nueva enfermedad. Hubo tres casos de enfermedad inflamatoria del intestino, de los cuales dos pacientes recibieron secukinumab y uno recibió un placebo [véase Advertencias y Precauciones ].

Espondilitis anquilosante

COSENTYX se estudió en dos controlados con placebo espondilitis anquilosante ensayos con 590 pacientes (394 pacientes en COSENTYX y 196 pacientes tratados con placebo). De los 394 pacientes que recibieron COSENTYX, 145 pacientes recibieron una carga subcutánea de COSENTYX (AS1 estudio) y 249 recibieron una dosis de carga intravenosa de secukinumab (AS2 estudio) seguido de COSENTYX administrado por inyección subcutánea cada cuatro semanas. Durante el periodo controlado con placebo de 16 semanas de los ensayos en pacientes con espondilitis anquilosante , la proporción global de pacientes con eventos adversos fue mayor en los grupos secukinumab que los grupos de tratamiento con placebo (66% y 59%, respectivamente). Los acontecimientos adversos que se produjeron en una proporción de al menos 2% y en una proporción mayor en los grupos COSENTYX que los grupos de placebo durante el período controlado con placebo de 16 semanas fueron nasofaringitis, náuseas, e infección del tracto respiratorio superior. El perfil de seguridad observado en pacientes con espondilitis anquilosante tratados con COSENTYX es consistente con el perfil de seguridad en la psoriasis.

Al igual que en los ensayos clínicos en pacientes con psoriasis, hubo una mayor proporción de pacientes con infecciones en los grupos COSENTYX (31%) en comparación con el grupo placebo (18%) [ver Advertencias y Precauciones ].

En el programa de la espondilitis anquilosante, con 571 pacientes expuestos a COSENTYX hubo 8 casos de enfermedad inflamatoria del intestino durante todo el período de tratamiento (5 (0,7 por 100 pacientes-año de Crohn) y 3 colitis ulcerosa (0,4 por 100 pacientes-año)). Durante el período de 16 semanas controlado con placebo, hubo 2 exacerbaciones de la enfermedad de Crohn y 1 caso nuevo colitis ulcerosa inicio que era un evento adverso grave en los pacientes tratados con COSENTYX comparación con ninguno de los pacientes tratados con placebo. Durante el resto del estudio, cuando todos los pacientes recibieron COSENTYX, 1 paciente desarrolló la enfermedad de Crohn, 2 pacientes tenían exacerbaciones de Crohn, 1 paciente desarrolló la colitis ulcerosa, y 1 paciente tenía una colitis ulcerosa exacerbación [ver ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ].

La inmunogenicidad

Al igual que con todas las proteínas terapéuticas, existe el potencial de inmunogenicidad. La inmunogenicidad de COSENTYX se evaluó utilizando un inmunoensayo basado en electroquimioluminiscencia puente. Menos de 1% de los sujetos tratados con anticuerpos COSENTYX desarrollado para secukinumab en hasta 52 semanas de tratamiento. Sin embargo, este ensayo tiene limitaciones en la detección de anticuerpos anti-secukinumab en presencia de secukinumab; Por lo tanto, la incidencia de desarrollo de anticuerpos y no podría haber sido determinado de forma fiable. De los sujetos que desarrollaron anticuerpos contra las drogas, aproximadamente la mitad tenía anticuerpos que fueron clasificados como neutralizante. Los anticuerpos neutralizantes no estaban asociados con pérdida de eficacia.

La detección de la formación de anticuerpos depende de la sensibilidad y especificidad del ensayo altamente. Además, la incidencia observada de anticuerpo (incluyendo anticuerpos neutralizantes) positividad en un ensayo puede estar influenciada por varios factores, incluyendo metodología de ensayo, manipulación de la muestra, el tiempo de recogida de muestras, los medicamentos concomitantes y la enfermedad subyacente. Por estas razones, la comparación de la incidencia de anticuerpos a COSENTYX con la incidencia de anticuerpos frente a otros productos puede ser engañosa.

PRESENTACION

Cosentyx 150 mg polvo para solución inyectable

REFERENCIAS