|
|
||
Recomendaciones
La evaluación del dolor del paciente con cáncer es un imperativo para todos los profesionales de la salud debido a que una falla en la evaluación del dolor puede resultar en un tratamiento inadecuado. El papel fundamental de la evaluación del dolor por cáncer fue destacado en 1993 en un estudio de 879 oncólogos quienes en los 6 meses anteriores, manejaron más de 70.000 pacientes con cáncer. De acuerdo con estos médicos, la pobre evaluación del dolor fué el mayor obstáculo para manejarlo con eficacia en la práctica profesional (Von Roenn, Cleeland, Gonin, et al., 1993). Debido a las múltiples causas de dolor, se requiere una evaluación cuidadosa del mismo. Evaluación Inicial del DolorCada nuevo reporte de dolor debe siempre llevar la evaluación inicial y debe identificar la causa del dolor y desarrollar un plan de manejo. Las evaluaciones subsiguientes deben evaluar la eficacia del plan y en caso que el dolor no se alivie, determinar si se debe a la progresión de la enfermedad, a una nueva causa de dolor o al tratamiento oncológico. La evaluación inicial del dolor debe incluir:
La atención a los detalles es importante: un diagnóstico demorado o incorrecto, por ejemplo en una compresión medular, puede aumentar la morbilidad, causar dolor y sufrimiento innecesariamente. La evaluación inicial debe proporcionar una descripción detallada del tipo de dolor. Los clínicos deben preguntar acerca del dolor y los pacientes deben ser considerados la principal fuente de información. La información del paciente debe incluir una descripción del dolor: su localización, intensidad/severidad y factores que lo alivian o empeoran; y la respuesta cognitiva del paciente al dolor. Ningún comportamiento observado ni signo vital puede ser utilizado en lugar del informe del paciente (Beyer, McGrath, and Berde, 1990). Es mejor utilizar instrumentos de evaluación del dolor fáciles y breves que documenten con credibilidad la intensidad y el alivio y que faciliten su correlación con otras dimensiones del dolor como el estado de ánimo. (Ver Anexo B para ejemplos de herramientas para la evaluacion del dolor.) Un enfoque clínico de rutina para la evaluación del dolor y su manejo se resume en el formato nemotécnico "ABCDE":
En la evaluación inicial, se debe documentar el patrón inicial y temporal del dolor. Se debe preguntar al paciente o al médico sobre la localización del dolor (Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor y el Herramienta del Inicial Evaluación del Dolor en Anexo B). Determinar si el dolor se irradia o se extiende a otras partes del cuerpo. Solicitar a los pacientes la descripción del dolor: las palabras empleadas por el paciente pueden proporcionar claves importantes u orientar sobre la etiología. Por ejemplo, al paciente que describe dolor de espalda que se irradia como una banda que oprime el tórax y que empeora al toser o defecar se le debe descartar compresión medular, como complicación de metástasis vertebral. Los pacientes que describen el dolor como "ardor" u "hormigueo" probablemente padecen dolor neuropático (particularmente cuando se asocia con adormecimiento, pérdida de la sensibilidad y debilidad) (Elliot and Foley, 1989). Tres herramientas comunes para autoevaluación del dolor por el paciente son:
Si el paciente comprende la escala y es capaz de responder y si los parámetros y los adjetivos descriptores son cuidadosamente seleccionados, cada uno de estos instrumentos puede ser válido y confiable (Gracely and Wolskee, 1983; Houde, 1982; Sriwatanakul, Kelvie and Lasagna, 1982). La evaluación de la intensidad del dolor debe incluir no solo la intensidad puntual en un momento dado sino también describir cuando se alivia o empeora. El conocimiento de los factores que agravan y alivian el dolor ayuda a diseñar un mejor plan de tratamiento. La evaluación inicial del dolor debe informar sobre los cambios en las actividades rutinarias, incluyendo el trabajo y las actividades recreativas, patrones de sueño, movilidad, apetito, actividad sexual y estado de ánimo. La evaluación sicológica debe enfatizar sobre el impacto del dolor en el paciente y su familia, como también identificar las preferencias en los métodos de manejo del dolor. A los pacientes que son capaces de responder se les debe preguntar acerca de la eficacia de los tratamientos contra el dolor, en el pasado y en el presente y acerca de la terapia antineoplásica o terapias específicas farmacológicas y no farmacológicas. Se debe practicar un examen físico y neurológico relacionado con la queja dolorosa (ver Evaluación de los Síndromes Dolorosos por Cáncer). El área dolorosa debe ser cuidadosamente examinada para determinar si la palpación o manipulación del sitio exacerba el dolor. Se deben evaluar los sitios donde comúnmente se presenta dolor referido por ejemplo, el dolor del hombro puede originarse en la región abdominal subdiafragmática; el dolor de rodillas o cadera puede estar originado en lesiones de la columna lumbar). Además, se debe observar atentamente cualquier indicio que señale dolor, por ejemplo, postura forzada, deterioro de la movilidad, protección del área dolorosa, restricción del movimiento de un miembro, ansiedad, depresión o conductas para llamar la atención. Sin embargo, la ausencia de estos elementos no debe ser interpretada como ausencia de dolor. El examen neurológico debe estar bien enfocado. Por ejemplo, una cefalea o cervicalgia requiere de un cuidadoso examen de los nervios craneales para excluir patología intracraneana y lesiones en la base del cráneo, que para su estudio pueden requerir imágenes de resonancia magnética (RNM) o tomografía computarizada (TAC). El dolor de cuello o espalda requiere de un cuidadoso examen motor, sensorial y examen de reflejos de brazos y piernas, como también una evaluación de la función esfinteriana anal y vesical para excluir una plexopatía o lesiones de la médula espinal. Se deben realizar las pruebas diagnósticas apropiadas para determinar la causa del dolor y la magnitud de la enfermedad y a los pacientes se les debe proporcionar analgesia para facilitar las evaluaciones (por ejemplo, para permitir la movilización durante el TAC o la RNM). Es importante correlacionar los resultados de estos estudios con los hallazgos físicos y neurológicos para asegurar que los exámenes han sido correctamente realizados y las anormalidades identificadas sean una explicación real del dolor del paciente. El dolor puede ser el primer signo de recurrencia de un tumor o de progresión de la enfermedad y puede aparecer o aumentar antes que los cambios sean evidentes en las imágenes, por lo tanto, las imágenes deberán ser repetidas en el futuro. Evaluación continua del dolor La evaluación del dolor del paciente y de la eficacia del plan de tratamiento debe ser continua, y los informes del dolor deben ser bien documentados. Un registro simple de la respuesta del paciente a la pregunta "Como está su dolor?" invita al mal entendimiento y dificulta la cuantificación del dolor.
Ocasionalmente, puede haber discrepancia entre el comportamiento y el informe del paciente. Por ejemplo, un paciente puede describir un dolor con un puntaje de 8, en una escala de 0 a 10, mientras que camina y ríe libremente, o anota 2 cuando está sufriendo taquicardia, entumecimiento y sudoración. Estas discrepancias pueden provenir de causas diversas, incluyendo la capacidad del paciente para enfrentar el dolor (ver capítulo 4). El paciente que utiliza técnicas de distracción o relajación puede participar en actividades recreacionales mientras experimenta dolor severo; de hecho, este es el objetivo de un gran número de terapias de comportamiento contra el dolor. Los pacientes pueden también negar el dolor severo por gran variedad de razones, p.e. actitud de estoicismo condicionado o cultural o temor a que el dolor simbolice progresión de la enfermedad. De igual manera, los pacientes manejados con un analgésico "según necesidad" pueden percibir que la terapia solo se aplica cuando el dolor es muy severo. Cuando se discute la evaluación y el control del dolor con los pacientes, el equipo de cuidado debe resaltar la importancia de un informe objetivo, que evite los extremos: el estoicismo y la exageración. Si hay ansiedad u otro problema significativo, se debe valorar en los pacientes el sufrimiento emocional, separadamente del dolor, empleando escalas apropiadas (ver Anexo B). También se debe valorar el estado de ánimo o eficacia de la terapia analgésica dándole un valor cuantitativo (ver Anexo B para la Memorial Pain Assessment Card). Cuando se presentan discrepancias entre el comportamiento observado y los informes del paciente, las diferencias deben ser discutidas con el paciente, y el plan de manejo del dolor debe ser revisado. Dado que el cuidado del dolor por cáncer en la mayoría de los pacientes continua en forma ambulatoria en el hogar o en instituciones (hospicios) los planes deben asegurar la evaluación continua del dolor y la efectividad de los tratamientos en cualquier lugar que estos se ejecuten. Los pacientes pueden mantener un registro de los puntajes de intensidad del dolor e informarlos en las visitas de control o telefónicamente. Además, los pacientes deben ser instruidos sobre la necesidad de informar los cambios de su dolor o sobre cualquier nuevo dolor para proceder a una reevaluación apropiada y hacer los cambios necesarios en el plan de tratamiento. Los pacientes con limitaciones de comunicación requieren consideración especial (ver Capítulo 7). Incluso pacientes que anteriormente eran capaces de comunicarse pueden tornarse incapacitados por la progresión de la enfermedad. Se deben hacer esfuerzos para encontrar un traductor para los pacientes que no hablan la lengua regional y poder disponer así de una conveniente evaluación el dolor. (Beyer and Wells, 1993; Cleeland and Syrjala, 1992). Cuando se desarrolla un plan de tratamiento, los miembros del equipo deben prestar especial atención a las preferencias y necesidades de los pacientes cuya educación y tradiciones culturales puedan impedir una comunicación efectiva (ver Capítulo 7) algunas culturas tienen creencias particulares acerca del dolor y su manejo y los pacientes pueden dudar en informar el alivio inadecuado del dolor o pueden tener preferencias específicas referentes a las medidas analgésicas. Cuando se desarrolla un plan de tratamiento, los clínicos deben estar concientes de las necesidades y circunstancias particulares de los diferentes grupos de edad y los diversos grupos étnicos o culturales Evaluación de los Síndromes Dolorosos más Comunes en el Cáncer Los pacientes pueden experimentar dolor agudo o crónico ocasionado por el cáncer, por los procedimientos de diagnóstico, los tratamientos o por condiciones preexistentes. Por ende, los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para establecer con seguridad la causa del dolor y tratarlo apropiadamente, siempre que esto sea posible. Algunos causas de dolor por cáncer son relativamente fáciles de diagnosticar y tratar (por ejemplo, fracturas patológicas). Sin embargo, para optimizar la terapia y minimizar la morbilidad del dolor no aliviado, los clínicos que tratan pacientes con cáncer deben estar capacitados para identificar los síndromes dolorosos más comunes que pueden causar dolor intratable y dan señal de recurrencia de la enfermedad. Además, dado que muchos casos de dolor intratable se deben a compromiso de estructuras neurológicas (p.e. compresión epidural de la médula, plexopatía metastásica braquial y lumbosacra) se sugiere que la identificación y el tratamiento precoz de estos síndromes podría minimizar el daño neurológico (Elliott and Foley, 1989). Metástasis
Oseas
|
||
Evaluación de un Nuevo DolorLa evaluación del dolor es un proceso continuo que requiere constancia. Cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un nuevo dolor no deben atribuirse a causas preexistentes, todo lo contrario son un reto que debe motivar una evaluación diagnóstica. Un nuevo dolor puede ser signo de problemas tratables como infección o fractura. Un cambio en el patrón del dolor frecuentemente puede significar el avance de la enfermedad y dado que el manejo del dolor se fundamenta en el tratamiento de la enfermedad subyacente, es necesario establecer un diagnóstico con los criterios discutidos. En 1992 un informe mostró que una evaluación amplia del dolor detectó nuevos causas de dolor en el 64% de 270 pacientes oncológicos que se quejaron de un nuevo dolor: la mayoría de los nuevos diagnósticos fueron neurológicos (González, Payne, Foley, et. al. 1992). Por lo tanto es necesario enfatizar en la necesidad de reevaluar persistentemente el dolor para identificar nuevas causas.
|
||
 |
||
|
|
 |
   |
 |