ESTANDARES SOBRE LOS CUIDADOS MEDICOS A LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
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VCUIDADOS CONTINUOS Los cuidados continuos son esenciales para el tratamiento de todos los pacientes con diabetes. En cada visita, se deberán evaluar los progresos del paciente en conseguir los objetivos del tratamiento y se revisarán todos los problemas que se hayan producido desde la última visita. Si no se han cumplido los objetivos, el plan de tratamiento y/o los objetivos deberán ser revisados o reevaluados Frecuencia de las visitas La frecuencia de las visitas depende de los siguientes factores
Los pacientes que se inicien en un plan de tratamiento insulínico o en los que su tratamiento insulínico sea modificado de forma sustancial necesitarán contactar con su equipo de tratamiento incluso diariamente hasta que se alcance el control de la glucemia, el riesgo de hipoglucemias sea bajo y el paciente se encuentra satisfecho con el plan. Algunos pacientes pueden requerir una hospitalización cuando se inicia o cambia un tratamiento PLos pacientes que inician un tratamiento a base de dieta y/o de hipoglucemiantes orales contactarán el equipo de tratamiento hasta una vez a la semana hasta alcanzar un control glucémico acepatable y demuestren ser competentes en el mantenimiento del plan de tratamiento. En todos los pacientes con diabetes se programará un calendario de visitas. Los pacientes deberán ser revisados al menos una vez al trimestre hasta que se hayan alcanzado los objetivos del tratamiento. Una vez conseguidos estos, la frecuencia de las visitas podrá ser menor, siempre y cuando los pacientes mantengan los objetivos. Por el contrario, serán necesarias más visitas si el paciente bajo un tratamiento insulínico intensivo no alcanza el control glucémico deseado o se presenta evidencia de una progresión de complicaciones microvasculares o macrovasculares. Los pacientes deben ser enseñados a reconocer los problemas relativos al control glucémico a partir de sus anotaciones de los análisis de glucosa en sangre practicados por ellos y a informar rápidamente al equipo de tratamiento cualquier anomalía. También deben aprender a reconocer los signos y síntomas de complicaciones agudas y crónicas y a comunicarlos de inmediato . Las reacciones hipoglucémicas que requieran de la asistencia por una tercera persona deberán ser comunicada al médico tan pronto como sea posible.
Historia médica En cada una de las visitas, se añadirán a la historia médica las siguientes informaciones
Examen físico
Estatura (hasta
llegar a la madurez)
Si se detectan anomalías, será necesario aumentar la frecuencia de la visitas Anualmente se llevarán cabo exámenes oculares con dilatación de pupila por un oftalmólogo y optómetra experimentado en el tratamiento de la retinopatía diabética en todos los pacientes de más de 10 años de edad que padezcan diabetes desde 3 a 5 años, en todos los pacientes diagnosticados a una edad superior a los 30 años y en todos los pacientes que tengan algún síntoma de visión alterada o disminuída. Para un mayor información sobre este tema, véase la guía "Retinopatía diabética"
Los pies de todos los individuos con diabetes deberán ser examinados al menos una vez al año para identificar posibles situaciones de alto riesgo. Este examen debe incluir la evaluación de la sensibilidad, estructura del pie y su biomecánica. estado vascular e integridad de la piel. Los pacientes con un o más condiciones de alto riesgo para sus pies, deberán ser examinados más frecuentemente para vigilar el desarrollo de factores de riesgo adicionales. Los pacientes con neuropatía deberán ser inspeccionados en lo que se refiere a sus pies en cada una de las visitas. Para una mayor información, véase la guía "Cuidados Preventivos de los Pies en Sujetos con Diabetes."
Evaluaciones de laboratorio En todos los pacientes con diabetes, se llevará a cabo una determinación rutinaria de la hemoglobina glicosilada de una parte para documentar el grado de control glucémico y de otra, como parte de los cuidados médicos continuados. Dado que la HbA1C es un índice representativo de la glucemia en los 2 o 3 meses anteriores, se requieren determinaciones trimestrales para comprobar si el control metabólico de un paciente se ha mantenido de forma estable en el rango de glucemia deseado. Para cada paciente individualizado, la frecuencia de la determinación de la HbA1c dependerá del régimen de tratamiento seguido y de la opinión del médico. En ausencia de estudios bien controlados quue sugieran un protocolo de ensayo bien definido, la opinión de los expertos se decanta a recomendar la determinación de la hemoglobina glicosilada al menos 2 veces en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento y que tienen un control estable de la glucemia y más frecuentemente (una vez al trimestre) en los pacientes en los que se ha modificado el tratamiento o que no están alcanzando los objetivos del tratamiento. La tabla 3 muestra los valores de bajo riego, límite y alto para los lípidos en los adultos. Los adultos con diabetes deberán ser evaluados anualmente para comprobar la presencia o ausencia de desórdenes de los lípidos determinado los valores de la LDL, HDL y triglicéridos en ayunas. Si los resultados obtenidos se encuentran en la zona de bajo riesgo, los análisis serán repetidos cada dos años. Los resultados anormales o al límite deberán ser confirmados mediante un segundo análisis. Si se confirman, se seguirán las recomendaciones de la guía "Tratamiento de la dislipidemia en los sujetos con diabetes". Después de una accidente macrovascular se deberán siempre reevaluar los lípidos.
En todos los niños de más de 2 años de edad se realizará un perfil de lípidos después de diagnosticarse la diabetes y una vez que se ha establecido el control de la glucemia. Los análisis que den valores anormales o próximos al límite deberán ser repetidos. Si los valores caen dentro de los márgenes de riesgo aceptables, los análisis serán repetidos cada 5 años. Si los resultados son consistentemente anormales se requerirá ña instauración de una tratamiento siguiendo la normativa establecida para niños y adolescentes
En ausencia de una microalbuminuria previamente demostrada, se recomienda una prueba anual para detectar la presencia de esta. Las pruebas para determinar la existencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes de tipo 1 deben comenzar con la pubertad y después de 5 años de duración de la enfermedad. Debido a la dificultad en precisar el inicio de la diabetes de tipo 2, el screening en estos pacientes debe iniciarse e el momento del diagnóstico. La detección de la microalbuminuria se puede llevar a cabo mediante tres métodos: Medidas
de la razón albúmina/creatinina en una muestra
recogida al azar
Recogida
de orina de 24-h, lo que permite la medida del aclaramiento
de creatinina
Recogida
de orina a lo largo de período de tiempo cronometrado
(por ej., orina de 4h o de toda la noche)
El primer método es el más sencillo de realizar en la consulta y, por regla general, facilita una información bastante exacta. La orina del primer vacíado o la orina de la mañana son mejores debido a la variación de la albuminuria con el ritmo circadiano, pero si ello no es posible se intentarán recoger muestra de orina de un individuo siempre a la misma hora. La utilidad de un análisis de proteínas urinarias y de microalbuminuria mediante tiras reactivas después del diagnóstico de esta última y el establecimiento de un tratamiento con un inhibidor de la ECA con control de la presión arterial es muy discutible. Muchos expertos recomiendan una vigilancia continua para evaluar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Además de vigilar la excreción urinaria de albúmina, la evaluación de la función renal es muy importante en los diabéticos con insuficiencia renal Plan de tratamiento
En cada una de las visitas se revisará el plan de tratamiento para determinar el progreso en los objetivos señalados e identificar los problemas. Esta revisión debe incluir el control de los niveles de glucosa en sangre, evaluación de las complicaciones, control de la presión arterial, control de la dislipidemia, evaluación de la dieta, frecuencia de las hipoglucemias. adherencia a todos los aspectos del tratamiento, evaluación de los programas de ejercicio, resultados de visitas a especialistas y ajustes psicosociológicos. Además, anualmente, se deberán revisar los conocimientos del paciente sobre la diabetes y los aspectos del auto-tratamiento. Se deberá facilitar una educación médica continuada Ver la tabla 4
para un resumen de los cuidados continuados
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