FUNDAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA

Las bases para el tratamiento de la dislipidemia diabética se revisan en detalle en la revisión técnica de la American Diabetes Association (ADA) "Management of Dyslipidemia in Adults With Diabetes" (1). La diabetes tipo 2 está asociada con un riesgo 2 a 4 veces mayor de enfermedades coronarias. Aunque el grado de glucemia en los diabéticos está fuertemente correlacionado con el riesgo de complicaciones microvasculares (retinopatía y enfermedad renal) la relación entre la glucemia y la enfermedad macrovascular en la diabetes tipo 2 es más modesta. El hallazgo de unos factores de riesgo aumentados antes del inicio de la diabetes tipo 2 también sugiere que un programa agresivo para la detección de la diabetes combinado con un mejor control de la glucemia no basta para eliminar por completo el exceso de riesgo de enfermedades coronarias en la diabetes tipo 2. Se concluye que es necesario una estrategia multifactorial para prevenir la enfermedad coronaria en la diabetes tipo 2.

PREVALENCIA DE LA DISLIPIDEMIA EN LA diabetes tipo 2

El patrón más común de la dislipidemia en los pacientes con diabetes tipo 2 es unos niveles elevados de triglicéridos y unos niveles reducidos del colesterol asociado a las HDLs. Los niveles del colesterol asociado a las LDLs en los diabéticos de tipo son normalmente iguales a los de los individuos normales. Los diabéticos pueden tener también los valores del colesterol no asociado a las HDLs elevado (es decir las LDLs más las VLDLs). Sin embargo, los pacientes con diabetes tipo tienen una preponderancia de partículas de LDLs más pequeñas y densas, lo que posible incrementa su aterogenidad aún cuando la concentración absoluta del colesterol asociado a la LDLs no esté aumentada significativamente.

Finalmente, como muestra la revisión técnica (1), el nivel medio de triglicéridos en los diabéticos de tipo 2 es <200 mg/dl (2.30 mmol/l), y el 85–95% de los pacientes tienen unos niveles de triglicéridos por debajo de los 400 mg/dl (4.5 mmol/l).

Como en los individuos no diabéticos, los niveles de los lípidos están afectados por una serie de factores independientes de la glucemia o de la resistencia a la insulina, como pueden ser la enfermedad renal, hipotiroidismo o desórdenes de las lipoproteínas de origen genético (por ej. una hiperlipidemia familiar combina con una hipertrigliceridemia). Estas alteraciones genéticas pueden contribuir a agravar la hipertrigliceridemia observada en algunos pacientes con diabetes. Adicionalmente, el uso del alcohol o de los estrógenos puede también contribuir a la hipertrigliceridemia.

FACTORES DE RIESGO DE LAS LIPOPROTEINAS PARA LA ENFERMEDAD CORONARIA

Se han realizado relativamente pocos estudios prospectivos sobre los lípidos y las lipoproteínas como predictores de la enfermedad coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 y los resultados de los que hay son algo contradictorios. En amplio estudio conocido como MRFIT ("Multiple Risk Factor Intervention Trial"), el colesterol total, el tabaquismo y la presión arterial fueron predictores del desarrollo en la enfermedad coronaria tanto en los diabéticos como en los no diabéticos, sugiriéndose que los factores de riesgo podían ser predictivos en ambos grupos.

En un estudio realizado en Finlandia, los niveles elevados de triglicéridos y la disminución de las HDLs (pero no las LDLs ni el colesterol no asociado a la HDLs) predijeron la enfermedad coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 bien caracterizada. Sin embargo, después de los ajustes del colesterol asociado a la HDLs, ni el colesterol total ni los triglicéridos asociados a las VLDLs fueron predictores de la enfermedad coronaria.

Los valores basales en el estudio UKPDS (" United Kingdom Prospective Diabetes Study") mostraron que tanto la disminución de las HDLs y como la elevación de las LDLs predecían la enfermedad coronaria (3).

En otros estudios, se ha comprobado que las HDLs pueden ser un predictor más consistente de la enfermedad coronaria en los diabéticos de tipo 2, seguidos por los triglicéridos y el colesterol total.

ESTUDIOS CLINICOS CON FARMACOS HIPOLIPEMIANTES EN DIABETICOS

No se han llevado a cabo estudios clínicos sobre los efectos de los hipolipemiantes y la enfermedad coronaria subsiguiente específicos en sujetos con diabetes. Sin embargo, numerosos estudios han incluído un pequeño número de adultos con diabetes tipo 2-

En el "Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)", la simvastatina (una "estatina" o inhibidor de la HMG CoA reductasa) redujo de forma significativa la incidencia de la enfermedad coronaria y la mortalidad total (esta última rozando los niveles de significancia) en los diabéticos con colesterol asociado a las LDLs elevado y con enfermedad coronaria previa.

En el estudio CARE ("Cholesterol and Recurrent Events" ), la pravastatina redujo la incidencia de enfermedad coronaria de forma significativa en los pacientes con diabetes con niveles medios de LDLs e historia previa de enfermedad coronaria.

En el estudio " Helsinki Heart Study", el gemfibrozil (un derivado del ácido fíbrico) estuvo asociado con una reducción de la enfermedad coronaria en los pacientes con diabetes sin enfermedad coronaria previa (aunque los resultados no alcanzaron una significancia estadística)

En el estudio VA-HIT (" Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial"), el tratamiento con gemfibrozil, estuvo asociado a una reducción del 24% de los eventos cardiovasculares en los diabéticos con enfermedad coronaria previa (4)

MODIFICACION DE LAS LIPOPROTEINAS MEDIANTE LA DIETA Y LA ACTIVIDAD FISICA

La ADA ha publicado guías tanto sobre la nutrición (5) como sobre la actividad física (6). La pérdida de peso y un aumento de la actividad física conducirá a la reducción de los triglicéridos y aumentará el colesterol asociado a las HDLs, ocasionando también una modesta reducción de las LDLs. Debe reducirse la cantidad de grasas saturadas aportadas en la dieta en beneficio de los carbohidratos o de las grasas monoinsaturadas. Algunos estudios (pero no todos) sugieren que una dieta rica en grasas insaturadas y monoinsaturadas tiene unos efectos metabólicos mejores que una dieta con un alto contenido en carbohidratos, aunque algunos expertos sugieren que este tipo de régimen hace más difícil la pérdida de peso en sujetos diabéticos obesos.

Las recomendaciones de la AHA (American Heart Association) para los pacientes con enfermedad coronaria (7) sugieren que lo máximo que una dieta puede reducir el colesterol asociado a las LDLs es de 15–25 mg/dl (0.40–0.65 mmol/l). Por lo tanto si el objetivo es rebajar las LDLs 25 mg/dl (0.65 mmol/l), el médico decidirá si debe instaurar un tratamiento farmacológico al mismo tiempo que otras medidas sobre el comportamiento en los pacientes con alto riesgo (p. ej., pacientes con infarto de miocardio previo o con otros factores de riesgo para la enfermedad coronaria.

En los demás pacientes se evaluarán previamente las intervenciones sobre su comportamiento a intervalos de 6 semanas, considerándose la instauración de un tratamiento farmacológico a los 3 a 6 meses si no se han producido modificaciones sustanciales.

MODIFICACIÓN DE LAS LIPOPROTEINAS POR LOS AGENTES HIPOGLUCEMIANTES

Las intervenciones para mejorar la glucemia usualmente mejoran los niveles de triglicéridos. En general, los agentes hipoglucemiantes no cambian o sólo tienen un leve efecto sobre las HDLs. Sin embargo, la composición de las HDLs puede mejorar en el sentido de ser estas mas antiaterogénicas. Las tiazolidindionas aumentan los niveles de HDLs y LDLs, pero se desconocen los efectos de estos cambios a largo plazo. El colesterol asociado a las LDLs puede disminuir ligeramente (hasta un 10–15%) al conseguirse un control óptimo de la glucemia. Dado que un buen control de la glucemia también reduce los triglicéridos, debe también causar unos cambios favorables en la composición de las LDLs.