SCREENING PARA LA RETINOPATIA DIABETICA

La retinopatía diabética es una complicación vascular muy específica de las diabetes tipo 1 y 2. La prevalencia de la retinopatía está fuertemente relacionada con la duración de la diabetes. Después de 20 años de diabetes, casi todos los pacientes de tipo 1 y >60% de los pacientes de tipo 2 tienen algún grado de retinopatía. La retinopatía diabética puede ocasionar serias pérdidas de visión. En el estudio epidemiológico de la retinopatía diabética de Wisconsin (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)) el 3.6% de los pacientes con diabetes juvenil (con edad <30 años en el diagnóstico) y el 1.6% de los pacientes con inicio de la diabetes a una edad > 30 años, eran legalmente ciegos. En el grupo de pacientes con diabetes juvenil, el 86% de las cegueras eran atribuibles a la retinopatía diabética. En el grupo de pacientes de mas edad al comienzo de la diabetes, en los que eran frecuentes otras enfermedades oculares, un tercio de los casos de ceguera legal eran debidos a la retinopatía diabética. En su conjunto, la retionopatía diabética se estima que es la causa más frecuente de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años de edad. Las recomendaciones de este documento están basadas en la revisión técnica sobre este sujeto que deberá ser consultada para una mayor información.

HISTORIA NATURAL DE LA RETINOPATIA DIABETICA

Las estrategias para el screening dependen de la frecuencia de la aparición y progresión de la retinopatía diabética y de los factores de riesgo que afectan esta frecuencia. Una retinopatía capaz de afectar la vision prácticamente nunca aparece en los pacientes con diabetes tipo 1 en los primeros 3 a 5 años de enfermedad o antes de la pubertad. A lo largo de las siguientes dos décadas casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan retinopatía.

En los pacientes con diabetes tipo 2, hasta el 21% muestra ya una retinopatía en el momento del diagnóstico y la mayoría desarrollan mayor o menor grado de retinopatía en las siguientes décadas. En general, la progresión de la retinopatía es ordenada, caracterizándose por un aumento de permeabilidad vascular, seguida de una retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa en la que se observan anomalías vasculares, seguida de una retinopatía diabética proliferativa caracterizada por la neovascularización de la retina y la aparición de vasos en la superficie posterior del vítreo. El embarazo, la pubertad y la cirugía para la extirpación de cataratas pueden acelerar estos cambios

La pérdida de visión debida a la retinopatía diabética resulta de varios mecanismos. En primer lugar la visión central puede estar afectada por un edema macular o una ausencia de perfusión capilar. En segundo lugar los neovasos formados en la retinopatía diabética proliferativa y la contracción del tejido fibroso que acompaña a estos puede distorsionar la retina y conducir al típico desprendimiento de retina produciendo una pérdida de visión a menudo irreparable. En tercer lugar, los nuevos vasos pueden sangrar, añadiendo una complicación adicional de hemorragia vítrea o prerretinal.

Existen varios estudios epidemiológicos que describen el comienzo y la progresión de la retinopatía diabética. El más representativo es el WESDR. Este estudio intentó identificar todos los diabéticos tratados por médicos en los 11 condados que constituyen el sur del Estado de Wisconsin (EE.UU). Entre 979 y 1980, 1.210 pacientes con diabetes juvenil y 1.780 pacientes con diabetes desarrollada en la madurez fueron incluídos en el estudio. Los pacientes fueron sometidos a varias evaluaciones incluyendo examen del fondo de ojo con 7 campos fotografiados en color y con imágenes estereoscópicas, así como medidas de la hemoglobina glicosilada. A los 4 años se repitió el exámen oftalmoscópico fotográfico del fondo de ojo. El WESDR encontró la relación antes señalada entre el comienzo de la retinpatía y la duración de la diabetes. También estableció que la progresión de la retinopatía era función de la retinopatía inicial. Cuando más severa era esta, mayor era la frecuencia de la progresión a una retinopatía con grave pérdida de visión. Por el contrario, entre los pacientes de tipo 2 en los que no observaba retinopatía en las fotografías tomadas al comienzo del estudio, hubo mucho menos retinopatía diabética proliferativa y progresión a edema macular en los 4 años.

Los datos epidemiológicos obtenidos del WESDR estuvieron limitados a pacientes de raza blanca de origen noreuropeo y, por lo tanto, pueden ser no aplicables a otras razas o etnias como son los hispanoamericanos, afroamericanos o isleños del Pacífico que muestran una alta prevalencia a la diabetes y a la retinopatía.

Se han realizado amplias investigaciones para definir los factores de riesgo potenciales de la retinopatía. Actualmente se dispone de un buen número de extensos estudios clínicos que documentan la asociación entre la retinopatía diabética y un pobre control de la glucosa en sangre. En el Estudio sobre el Control de la Diabetes y de sus Complicaciones (Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) se encontró una relación definitiva entre la hiperglucemia y las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluyendo la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. Un grupo de 1.441 pacientes con diabetes tipo 1 que no tenían ningún tipo de retinopatía (primera cohorte de prevención) o una retinopatía diabética no proliferativa mínima a moderada (segunda cohorte de progresión) fueron tratados con una terapia convencional o con un tratamiento antidiabético intensivo con 3 o más inyecciones de insulina diarias o con una infusión subcutánea continua de insulina. La terapia convencional consistió en una o 2 inyecciones diarias de insulina. Los pacientes fueron seguidos duante 4 a 9 años, realizándose fotografías fundoscópicas de 7 campos cada 6 meses

El DCCT mostró que el tratamiento intensivo con insulina reducía o prevenía el desarrollo de la retinopatía en un 27% en comparación con los pacientes bajo terapia convencional. Además, la terapia intensiva reducía la progresiòn de la retinopatía en un 34-76%. El más efectivo fué el tratamiento intensivo iniciado precozmente, aunque la terapia intensiva fué beneficiosa para todo tipo de retinopatías. Esta mejora se consiguió mediante la reducción en un 10% de la HbA1c desde una media de 8 hasta 7.2%.

El mayor y más largo estudio en pacientes con diabetes tipo 2, el Estudio Propectivo de Diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), demostró de forma concluyente que la mejora del control glucémico en estos pacientes reduce el riego de desarrollar retinopatía y, posiblemente, de neuropatía. La aparición de complicaciones microvasculres disminuyó en un 25% en los pacientes bajo tratamiento intensivo en comparación con los pacientes bajo terapia convencional.

El análisis epidemiológico de los datos del UKPDS mostró una continua relación entre el riesgo de complicaciones microvasculares y la glucemia, tal que por cada punto porcentual de reducción de la hemoglobina glicosilada (p.e. de 9 a 8%) había un 35% de reducción del riesgo de complicaciones microvasculares.

Los resultados del DCCT y del UKPDS mostraron que aunque la terapia intensiva no previene completamente el riesgo de retinopatía, reduce el riesgo de su desarrollo y progresión a retinopatía diabética. Esto puede traducirse clínicamente a una preservación de la vista y a una reducción de la necesidad de intervenciones con láser. También parece bastante claro que la proteínuria está asociada a la retinopatía. La presión arterial elevada es un conocido factor de riesgo para el desarrollo de edema macular y va asociado a la presencia de retinopatía diabética proliferativa. Las observaciones muestran que existe una asociación entre los niveles plasmáticos de lípidos con la presencia de lípidos en la retina (exudados duros) y la pérdida de visión. De esta manera la control sistémico de los lípidos séricos y de la hipertensión puede ser también importante en el tratamiento de la retinopatía diabética. Adicionalmente, estudios en algunas series de pacientes y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en los pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar la retinopatía.