Historia
Médica
Una amplia
historia médica puede revelar síntomas que ayudarán
a establecer el diagnóstico en un paciente si una diabetes
previamente diagnosticas. Si ya se dispone de una diagnóstico
de diabetes, la historia confirmará el mismo, revisará
el tratamiento previo, permitirá la evaluación del
grado de control glucémico en el pasado y presente, determinará
la ausencia o presencia de complicaciones crónicas, ayudará
a formular un plan de tratamiento y establecerá la base para
unos cuidados continuos
Los elementos
de la historia médica en lo que se refiere a pacientes diabéticos
deben incluir los siguientes:
Síntomas,
resultados de pruebas de laboratorio y de exámenes especiales
relacionados con el diagnóstico de la diabetes
- Valores anteriores
de la HbA1c
- Características
de la dieta, estatus nutricional, evolución del peso; en
los adolescentes y niños, características del crecimiento
y desarrollo
- Detalles
de programas de tratamiento previos, incluyendo dieta y educación
para el auto-tratamiento
- Actual tratamiento
de la diabetes, incluyen medicaciones, planes dietéticos
y resultados de los análisis de la glucosa en sangre y de
como ha hecho uso de ellos el paciente
- Historia
de la actividad física (ejercicio)
- Frecuencia,
severidad y causas de complicaciones agudas como cetoacidosis e
hipoglucemia
- Infecciones
presentes o pasadas en particular de la piel, los pies, dentales
o genitourinarias
- Síntomas
y tratamiento de complicaciones crónicas asociadas a los
ojos, nervios, riñones, sistema genitourinario (incluyendo
problemas sexuales), vejiga urinaria y función gastrointestinal;
corazón, vasculatura periférica, pies y cerebrovasculares
- Otras medicaciones
que puedan afectar los niveles de la glucosa en sangre
- Factores
de riesgo arteriosclerótico: tabaco, hipertensión,
obesidad, dislipidemia e historia familiar
- Historia
y tratamiento de otras condiciones incluyendo desórdenes
endrocrinos y alimentarios
- Historia
de diabetes gestacional; hiperglucemia, parto de un bebé
de más de 4.4 kg., toxemia, parto de un niño muerto,
polihidramnios u otras complicaciones del embarazo
- Estilo de
vida, factores culturales, psicosociales, educacionales, y económicos
que puedan influir sobre el tratamiento de la diabetes
- TUso del
alcohol y del tabaco
Exámen
Físico
En la primera
evaluación, se debe llevar a cabo un examen físico.
Las personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar complicaciones
en los ojos, riñones, pies, nervios y problemas cardíacos
y vasculares. Los pacientes con diabetes de tipo 1 muestran una
mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, especialmente desórdenes
del tiroides. Todos los individuos con diabetes mal controlada tiene
un mayor riesgo de infección. Los niños con diabetes
mal controlada experimentan problemas de crecimiento de maduración.
Por lo tanto, algunos aspectos del examen físico requieren
una atención especial. Entre estos, se incluyen
El clínico
debe estar también alerta por si están presentes signos
de enfermedades que pueden causar una diabetes secundaria (por ej.,
hemocromatosis, enfermedades pancreáticas y desórdenes
endocrinos como acromegalia, feocromocitoma, y síndrome de
Cushing.
Evaluación
de Laboratorio
La determinación
de la glucosa en la sangre y de los cuerpos cetónicos en
la orina debe ser posible en la consulta para un uso inmediato.
Además, cada paciente deberá ser sometido a la serie
de pruebas de laboratorio que son apropiados para evaluar
la situación médica de cualquier sujeto en general.
Además, algunas pruebas se deberán llevar a cabo para
establecer el diagnóstico de la diabetes (Ver "Informe deel
Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación
de la Diabetes Mellitus" para una completa descripción sobre
este tema), para determinar el grado de control glucémico
y definir factores de riesgo y otras complicaciones asociadas. Estas
pruebas incluyen:
-
Glucosa
plasmática en ayunas (puede llevarse a cabo una determinación
de glucosa al azar en un paciente no diagnosticado como prueba inicial)
- HbA1c
- Perfil
de lípidos en ayunas: colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos
y LDL-colesterol
- Creatinina
sérica en los adultos; en los niños, la presencia
de proteinuria
- Análisis
de orina: glucosa, cetonas, proteínas, sedimento
- Pruebas
de microalbuminuria (por ej. en una muestra recogida en un tiempo
conocido o razón albúmina/creatinina) en los pacientes
adolescentes o postpuberales con diabetes de tipo 1 de más
de 5 años y en todos los pacientes con diabetes de tipo 2.
Sin embargo, algunas evidencias sugieren que la duración
de la diabetes prepuberal puede ser importante para el desarrollo
de complicaciones microvasculares. por lo tanto, el clínico
deberá juzgar cuando estas recomendaciones se deben aplicar
a los pacientes individualmente
- Cultivos
de orina si el sedimento es anormal o hay síntomas de infección
- Determinación
de la hormona estimulante el tiroides en todos los pacientes con
diabetes de tipo 1
- Electrocardiograma
en los adultos
Plan
de Tratamiento
Es necesario
disponer de un sistema completo y organizado de registro de datos
médicos cuando se inicia un tratamiento en pacientes con diabetes.
Los datos deben ser accesibles cualquiera los integrantes del equipo
de tratamiento y organizados de tal manera que no sólo documenten
lo que ha ocurrido sino que también sirvan para recordar lo
que hay que hacer a intervalos apropiados
El plan de tratamiento
debe ser formulado como un pacto terapéutico individualizado
entre el paciente y su familia por un lado y el médico y los
miembros del equipo de tratamiento por otro lado. Debe ser resaltada
la importación del auto-tratamiento. Con este fin, el plan
de tratamiento debe ser preparado en colaboración con el paciente
y debe implicar a este tanto como sea posible en la resolución
de los problemas. Para ello se deben emplear una serie de estrategias
y técnicas para facilitar una educación y unos conocimientos
que permitan considerar los diferentes aspectos del tratamiento de
la diabetes
Al establecer
este plan de tratamiento, deben tenerse en consideración la
edad del paciente, su actividad laboral o escolar, actividad física,
hábitos dietéticos, situación social y personal,
factores culturales y presencia de complicaciones de la diabetes o
de otras condiciones médicas. La puesta en marcha de un plan
de tratamiento requiere que cada aspecto del mismo sea bien comprendido
y aceptado por el paciente y que los objetivos y términos del
mismo sean aceptables y razonables. El plan de tratamiento debe incluir
los siguiente:
- Establecimiento
de objetivos a corto y largo plazo
- Medicaciones
(insulina, hipoglucemiantes orales, glucagón, fármacos
antihipertensivos e hipolipemiantes, aspirina, otros fármacos
endocrinos y otras medicaciones)
- Recomendaciones
individualizadas sobre la dieta con las correspondientes instrucciones,
redactadas preferentemente por un dietista experimentado
- Recomendaciones
sobre los cambios de estilo de vida apropiados (por ej., ejercicio,
abstención del tabaco, moderación en el alcohol)
- Educación
del paciente y de su familia relacionada con el auto-tratamiento
que sea consistente con los programas estándar de Educación
del Diabético para su Autotratamiento
- Instrucciones
para la monitorización de los niveles en sangre y cetonas
en orina así como llevar un registro de los resultados. La
frecuencia de los análisis de sangre debe ser individualizada
según las circunstancias clínicas, el tipo de tratamiento
y la respuesta al mismo. Los análisis de orina deberán
ser tomados como alternativa sólo si el paciente es incapaz
o se niega a realizar análisis de sangre o sin el objetivo
del tratamiento es evitar una hiperglucemia sintomática
- En todos
de pacientes de más de 10 años de edad que padezcan
diabetes desde 3 a 5 años y para todos los pacientes de más
de 30 años de edad en el momento del diagnóstico,
se deberán realizar revisiones anuales de la vista y del
fondo de ojo por un oftalmólogo u optómetra. Lo mismo
se llevará en cualquier momento si el paciente muestra cualquier
síntoma o anomalía de la visión. Sin embargo,
algunas evidencias sugieren que la duración de la diabetes
prepuberal puede ser importante para el desarrollo de complicaciones
microvasculares y, por lo tanto, el clínico debera juzgar
cuando estas recomendaciones se deben aplicar a los pacientes individualmente
- Consultas
con servicios de podiatría cuando sea necesarias
- Consultas
con servicios especializados cuando sea necesarias
- Acuerdos
sobre una ayuda y seguimiento continuos y calendario de citas próximas
- Instrucciones
acerca de como y cuando contactar el médico o a otros miembros
del equipo de tratamiento cuando el paciente no es capaz de resolver
por sí mismo algún problema y cuando se requiere el
tratamiento de un problema agudo
- Para las
mujeres en edad de quedarse embarazadas, debe hacerse hincapié
sobre métodos de contracepción u sobre la necesidad
de un óptimo control de la glucosa antes de la concepción
y durante el embarazo
- Higiene dental
- Vacuna neumocócica
y contra la gripe anual
La
tabla
2 resume la visita inicial
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