DESCRIPCION

El prurito es un síntoma frecuente en varias enfermedades biliares y hepatobiliares. En particular, tanto la colestasis intra-hepática como la extrahepática pueden producir prurito: la primera se debe a una insuficiencia secretora de los hepatocitos, como ocurre en la colestasis intrahepática del embarazo, la hepatitis viral, algunos tipos de hepatitis inducida por fármacos, la colestasis familiar benigna y otras enfermedades hepáticas, pero también se debe a una lesión del conducto biliar intrahepático. Por su parte, la colestasis extrahepática es menos frecuente, se debe sobre todo a obstrucciones biliares y produce menos prurito que la colestasis intrahepática

Debe considerarse la colestasis como causa de un prurito crónico en cualquier paciente que no muestre signos de una enfermedad dermatológica. Los pacientes con prurito colestásico suelen tener una picazón más intensas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, pero la comezón puede ser general. En la mayoría de los pacientes se manifiesta por la tarde y durante las primeras horas de la noche. Al comienzo no se observan lesiones de la piel, pero pronto el intenso rascado hace que aparezcan escoriaciones y prurigo nodular. La intensidad del prurito puede ser pequeña, sin interferir con las actividades de la vida diaria hasta discapacitante. Se han dado casos de pacientes con tales molestias que les han llevado a pensar en el suicidio, de tal forma que estos casos extremos puede estar indicado el trasplante hepático

Sólo en una minoría de los pacientes se observan signos clínicos de enfermedades hepáticas crónicas tales como ictericia, angioma o eritema palmar u otras condiciones como contractura de Dupuytren, leuconiquia, ginecomastia o atrofia testicular en los hombres. Esto se debe a que el prurito empieza a manifestarse en los estadios más precoces de las enfermedades hepáticas. Por este motivo, en el examen clínico de los pacientes con prurito inespecífico es recomendable llevar a cabo estudios de la función hepática, incluyendo las transaminasas y la fosfatasa alcalina.

PATOGENESIS

Aunque se sabe que el desarrollo del prurito colestásico es independiente de la histamina, su patogenesis es casi completamente desconocida. Tampoco se conocen los agentes pruritogénicos en la colestasis. El tratamiento con fármacos que alivian la colestasis, como la colestiramina, con inductores hepáticos como el fenobarbital o la rifampina, con antagonistas opioides como la naloxona o la naltrexona o con inhibidores de la recaptación de serotonina han llevado a la conclusión que los agentes pruritogénicos en la colestasis son biotransformados en el hígado y quizás en el intestino, son excretados en la bilis, experimentan una circulación enterohepática e interaccionan con los sistemas opioides y serotoninérgicos internos. Se ha especulado que la acumulación de sales biliares, metabolitos de la progesterona y opiáceos endógenos son los responsables de la inducción del prurito.

En efecto, en la enfermedad colestásica se acumulan ácidos biliares en el organismo. En los pacientes con estenosis del conducto biliar y prurito intratable, este mejora cuando se elimina la obstrucción biliar o cuando se lleva a cabo un drenaje nasobiliar. También mejora el prurito cuando se administra colestiramina, un secuestrante intestinal de los ácidos biliares. ¿Acaso son los ácidos biliares los inductores del prurito colestásico? Las evidencias son contradictorias: a) la severidad del prurito no está relacionada con los niveles de ácidos biliares; b) el desarrollo del prurito en los pacientes con cirrosis biliar primaria es independiente del estadio de la enfermedad e incluso disminuye en los pacientes en estadio terminal, cuando son mayores las concentraciones de ácidos biliares; c) con el tiempo, el prurito disminuye manteniéndose o incluso aumentando la enfermedad colestásica; las resinas de intercambio iónico alivian el prurito no solo en los pacientes con enfermedad colestásica sino que también lo hacen en los pacientes con enfermades dermatológicas en las que no hay aumentos de ácidos biliares.

Por su parte, en la colestasis intrahepática del embarazo el prurito se desarrolla en el segundo y tercer trimestre del embarazo, en paralelo con aumentos de metabolitos de progesterona y de sales biliares. Se ha observado un paralelismo entre la intensidad del prurito en estas mujeres y los niveles urinarios de metabolitos disulfatados de progesterona. Aunque después de iniciar un tratamiento con ácido ursodesoxicólico mejoró el prurito, no se observó ninguna correlación entre su intensidad y las sales biliares. ¿Pueden ser lo sulfatos de progesterona inductores del prurito colestásico del embarazo? No se sabe con certeza

TRATAMIENTO

El tratamiento del prurito colestásico incluye el tratamiento de la enfermedad hepatobiliar subyacente. En los casos de obstrucción biliar el drenaje nasobiliar o transcutáneo y la eliminación quirúrgica de la obstrucción mediante la inserción de un stent o una anastomosis biliar-digestiva suelen ser efectivas en muchos casos. El prurito es un síntoma subjetivo y la evaluación de su intensidad, así como el alivio conseguido con la medicación es díficil de evaluar. Muchas veces, la aplicación de un placebo es suficiente para aliviar el prurito de manera que para conseguir recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia son necesarios llevar a cabo estudios aleatorizados, doble ciego y controlados por placebo. Se ha desarrollado un "pruritómetro" consistente en cristales piezoeléctrico que se instalan en los dedos y que permiten registrar la intensidad y la frecuencia del rascado

REFERENCIAS

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