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COLESTASIS
INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO
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INTRODUCCION También conocida como ictericia idiopática del embarazo, hepatosis del embarazo o prurito esencial gravídico, representa un abanico de condiciones clínicas que van desde un prurito más o menos intenso hasta la aparición de una ictericia severa. Usualmente, la colestasis intrahepática del embarazo se manifiesta en el tercer trimestre del embarazo aunque puede presentarse antes. Se trata de una enfermedad hereditaria de carácter autosómico dominante, particularmente frecuentes en Escandinavia y Chile, país en el que afecta hasta un 14% de las mujeres. En el resto del mundo, la incidencia de la colestasis intrahepática del embarazo oscila entre 1/1000 y 1/10000. Es más frecuente en los embarazos múltiples y muestra una distribución estacional estando el pico en noviembre. Suele ser recurrente, apareciendo en todos los embarazos aunque su severidad puede variar de un embarazo a otro. La enfermedad es más frecuente en las pacientes con hepatitis C (16%) en comparación con los controles (1%) Manifestaciones clínicas El síntoma principal es la aparición de prurito, inicialmente nocturno pero que va aumentando hasta manifestarse durante todo el día. El prurito puede afectar al tronco, a las extremidades o a ambos, incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies. A las dos semanas de la aparición del prurito se presenta en el 50% de los casos una ictericia moderada que se inicia bruscamente y se mantiene estable hasta el final del embarazo. En el momento en que aparece la ictericia el prurito empeora y la paciente comienza a mostrar escoriaciones de la piel debidas al rascado. Tanto el prurito como la ictericia disminuyen a los dos días del parto y desaparecen en una o dos semanas. No se observan hepatomegalia o esplenomegalia y no hay estigmas cutáneos de hepatitis crónica. Tampoco hay fiebre, dolor abdominal, naúseas o vómitos. La bilurrubina sérica puede aumentar hasta 3 mg/dL, expensas de la fracción conjugada. La fosfatasa alcalina puede aumentar de forma moderada o acusada aunque hay que tener en cuenta que esta enzima está usualmente aumentada en el embarazo debido a la inducción placentaria. Los metabolitos sulfatados de progesterona están aumentados en suero y orina, mientras que los metabolitos conjugados son normales o están ligeramente reducidos. Esto quiere decir que en la colestasis intrahepática del embarazo hay un cambio primario en el metabolismo reductor de la progesterona. Si la condición se mantiene durante varias semanas puede conducir a una disfunción hepática que puede resultar en una reducción de la reabsorción de vitamina K y en una disminución de la formación de protrombina Los ácidos biliares séricos (quenodesoxicólico, cólico y desoxicolico) pueden aumentar entre 10 y 100 veces su valor normal, depositándose en la piel por lo que probablemente son la causa del prurito |
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La etiología de la colestasis intrahepática del embarazo es compleja y no se conoce en su totalidad. Se sabe que la enfermedad tiene un componente genético, pero también que influyen factores hormonales y ambientales. El gen más estudiado en la colestasis intrahepática del embarazo es el ABCB4 (también llamado MDR3 o gen de resistencia multifármaco tipo 3) , un gen que codifica una proteína llamada flopasa que transporta la fosfaditilcolina desde el lado interno al lado externo de la membrana del hepatocito canalicular. Este gen se presenta en los niños con colestasis intrahepática fibrinógena familiar. La fosfatidilcolina es el principal fosfolípido canalicular y su déficit produce lesiones biliares. Hoy día, se conocen más de 10 mutaciones del gen ABCB4 aunque no sólo interviene este gen sino que también se han identificado otros genes que codifican proteínas implicadas en el transporte hepatobiliar La implicación de factores hormonales en esta enfermedad parece segura dado que la enfermedad se manifiesta usualmente en el tercer mes del embarazo, momento en el que es más elevada la producción de estrógenes y desaparece después del parto. Además se sabe que la administración de estrogenos-progestágenos como anticonceptivos puede reproducir los síntomas de una colestasis. Más aún, la progesterona natura, antes prescrita en el caso de parto prematuro, puede producir una colestasis intrahepática gravídica Finalmente las variaciones estacionales y anuales de la colestasis intrahepátia del embarazo observas en Chile y Escandinavia sugieren una influencia de factores ambientales. |
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Para el diagnóstico de la colestasis intrahepática hay que considerar el diagnóstico diferencial de hepatittis vírica y enfermedad biliar. Además los niveles de los ácidos biliares séricos en ayunas deben ser al menos 3 veces mayores que el valor límite superior; las transaminasas deben estar entre 5 y 10 veces su valor normal y la paciente debe mostrar los síntomas clínicos. Recientes investigaciones han puesto de manifiesto que los niveles de cobre están significativamente elevados y los niveles de selenio significativamente reducidos en las pacientes con colestasis intrahepática. Histológicamente no se observan cambios en las áreas periportales ni en la arquitectura hepatocelular. Sin embargo, en las áreas centrilobulares se observan los canalículos biliares dilatados, algunos conteniendo masas difusas. Ultraestructuralmente, parece existir una destrucción y atrofia de las microvellosidades de los canalículos. Todos estos cambios desaparecen al finalizar el embarazo Diversos autores han demostrado un aumento en la incidencia de prematuridad que ocasiona una tasa de mortalidad perinatal relativamente elevada. Por estas razones se recomienda una estrecha monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y el volumen del líquido amniótico. Algunos autores recomiendan la inducción del parto o una cesárea cuando se tienen pruebas de que los pulmones fetales están maduros |
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| TRATAMIENTO El tratamiento de la colestasis del embarazo es sintomático, consistiendo fundamentalmente en controlar el prurito. La colestiramina es el fármaco de elección con dosis iniciales de 12 a 18 g/día, dosis que se pueden reducir a 6-9 g/dia al cabo de una o 2 semanas de tratamiento. Se ha
descrito que la administración intravenosa del 800 mg/dia de
S-adenosil-L-metionina |
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Recientes investigaciones (Nov. 2009) han descubierto varios receptores presentes en las neuronas de los terminales nerviosos de la piel que están implicados en la patogénesis del prurito. Estos receptores pueden ser activados por numerosas sustancias (neuropéptidos, neurotrofinas, aminas, citokinas, proteasas, y prostaglandinas) y pertenecen a una superfamilia denominada TRP (Transient potential cation channel family). Dos subtipos de receptores están implicados en el desarrollo del prurito: los receptores TPRM8 Transient receptor potential cation channel subfamily Melastatin member 8) también llamados receptores al frio y al mentol (Cold and menthol receptor 1 - CMR1-) y los receptores TRPV (TRP vainilloides) de los que se conocen 6 miembros. Los receptores TRPV 1–4 son activados por la temperatura y son sensibles a varios productos químicos, muchos de los cuales inducen prurito o picor. Aunque el TRPV1, es quizás el mas estudiado, el TRPV3 es el que está más implicado en el desarrollo del prurito |
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| Sobre la base de estos hallazgos se ha desarrollado un ungüento de aplicación tópica, a base de aceites esenciales y terpenos de origin vegetal, todos ellos agonistas o antagonistas de los receptores TPR. La aplicación de una pequeña cantidad de este unguento sobre el escroto produce una sensación inicial de calor/frío que desaparece en pocos minutos, al mismo tiempo que el prurito queda aliviado durante varias horas | ||
REFERENCIAS
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Monografía revisada: 2 de Enero 2011. Equipo de Redacción de IQB | |
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