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ENFERMEDAD
DE PAGET [IDC-10: M88.9]
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La enfermedad de Paget (osteítis deformans) fue descrita por primera vez en 1876 en una reunión de la Sociedad Médico Quirúrgica en Inglaterra por Sir James Paget (*), un cirujano británico bien conocido. Conocida como enfermedad de Paget, esta enfermedad ósea no debe ser confundida con la enfermedad de Paget de la mama o de la vulva que son dos condiciones malignas que también llevan el nombre de este médico. Esta enfermedad se caracteriza por una excesiva resorción ósea por los osteoclastos seguida de una sustitución de la médula por un tejido vascular conectivo fibroso, mientras que el hueso perdido es sustituido por hueso trabecular dispuesto de una manera desorganizada. La deposición del hueso neoformado, que ocurre frecuentemente en forma de láminas, es la responsable del aspecto de mosaico o rompecabezas del hueso. Este desorden está usualmente localizado pero en ocasiones puede ser generalizado. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia
de la enfermedad de Paget es sustancial en algunas áreas (es
muy frecuente en Inglaterra, Estados Unidos, Australia y Europa occidental)
mientras que en otras es extremadamente rara (India, China, Japón
y Escandinavia). En Inglaterra, la prevalencia de la enfermedad demostrada
radiográficamente es < 1%. En las autopsias, la prevalencia
es del 3 al 5% y aumenta a medida que aumenta la edad de la muestra.
Usualmente el diagnóstico se lleva a cabo a partir de los 50
años y es casi igual en hombres y mujeres con un ligero predominio
de las últimas. La historia familiar puede ser positiva para
la enfermedad de Paget en casi un 40% de los sujetos y en algunas de
estas familia la enfermedad está ligada a un locus del cromosoma
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ETIOLOGIA
No se conocen las causas de la enfermedad. Algunas de sus manifestaciones pueden ser suprimidas con glucocorticoides, salicilatos y fármacos citotóxicos pero no hay evidencia de que se trate de un proceso inflamatorio. El hecho de que se hayan encontrado inclusiones en el citoplasma y núcleo de los osteoclastos que se asemejan a las nucleocápsides del virus de la rubeóla (*), con positividad de los anticuerpos monoclonales hacia los antígenos de los paramixovirus, sugieren un origen infeccioso por estos virus. Evidencia adicional de que los virus de la rubeóla podrían estar implicados en la génesis de la enfermedad son los resultados de algunos estudios in vitro en los que células CD34+ derivadas de médula ósea normal transducidas con el gen de la nucleocápside del virus de la rubeóla se diferencian en osteoclastos polinucleados que reabsorben hueso. Sin embargo, la distribución universal de los paramixovirus y la localización preferente en determinadas áreas geográficas hace pensar que debe intervenir, adicionalmente, algún factor genético. Se ha detectado enfermedad de Paget en familias, estando afectados individuos de varias generaciones con un patrón hereditario consistente con una transmisión autosomal dominante. En algunas familias se ha mapeado la enfermedad en el locus 18q21-22, pero no en otras, lo que indica una heterogenidad genética.
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La principal característica de la enfermedad es un aumento de la resorción y de la formación de hueso. En su fase precoz, la resorción predomina con lo se pierde densidad ósea. Esta fase de denomina a menudo fase destructiva u osteoporótica y suele cursar con un balance de calcio negativo. Este predominio de la resorción va seguida de la formación de hueso nuevo, progresivamente más denso a medida que se reduce la resorción llegándose finalmente a un balance de calcio positivo. La remodelación ósea está enormemente aumentada en la fase precoz de la enfermedad, hasta 20 veces su valor normal. El hueso pagético se caracteriza macroscópicamente por la presencia de lesiones líticas acompañadas de deformaciones hipertróficas generalizadas. Microscópicamente se observa un aumento en el número y tamaño de los osteoclastos (*) , con múltiples núcleos pleomórficos. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blásticas se observa un tejido desestructurado con líneas de cemento entrecortadas que parecen un mosaico (*). Se observa un incremento en la producción de interleukina L6 y las células son más sensibles de lo normal a los efectos pro-resortivos de la 1,25 (OH)2-D3. La mayor
remodelación ósea se correlaciona con un aumento de los
niveles de fosfatasa alcalina que son más altos en la enfermedad
de Paget que en cualquier otro caso (excepto en el caso de una hiperfosfatasemia
hereditaria). Las concentraciones de calcio y fosfato son normales debido
la deposición de estas sustancias sobre el hueso neoformado y
por la regulación de la hormona paratiroidea. La resorción
ósea implica no solo sustancias minerales sino también
orgánicas y productos como la hidroxiprolina o complejos de hidroxipiridio
que no son reutilizados para la formación de hueso nuevo y que
se eliminan en la orina. Los compuestos de piridinio piridinolina (Pyr)
y deoxipiridinolina (D-Pyr) liberados del colágeno durante la
resorción osteoclástica se utilizan como marcadores para
diagnosticar la condición aunque suele ser suficiente la determinación
de la fosfatasa alcalina que está muy aumentada. |
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Los hallazgos radiológicos se centran sobre todo en el fémur, cráneo, tibia, espina lumbosacra, clavículas y costillas. Los huesos pequeños no son, por el general afectados. Los más característicos se encuentran en el raquis y el cráneo: en el raquis se puede observar una trabeculación basta vertical o áreas de esclerosis en banda en las plataformas. En el cráneo (*) se observan zonas radiolucentes en los huesos frontales, parietales y occipitales. En la fase avanzada hay un ensanchamiento y engrosamiento de todo el cráneo con zonas con manchas de mayor densidad. En los huesos largos, se observan frecuentemente zonas perpendiculares radiolucentes sobre todo en la parte convexa de la tibia (*) y el fémur (*), que representan zonas líticas. Los cambios en la pelvis (*) reflejan la variación de la resorción ósea y formación de hueso nuevo y a menudo va acompañada de un engrosamiento en las alas de la misma. PRUEBAS DE LABORATORIO La remodelación ósea altera las pruebas de laboratorio relacionadas con la formación ósea como son la fosfatasa alcalina y la osteocalcina y las de la resorción como son la hidroxiprolina. Las medidas de la proteína C reactiva y del telopéptido N son también útiles para determinar la evolución de la enfermedad cuando esta está en fase avanzada. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Paget depende del estadio de la enfermedad y de los huesos que están implicados. En la mayor parte de los casos la enfermedad es asintomática y es descubierta cuando se realizan radiografías de cabeza o de pelvis por otros motivos o por comprobarse una elevación anormal de la fosfatasa alcalina. En otros sujetos se observa una hinchazón o deformación de los huesos largos y desarrollan una cojera (*) debida a la diferencia en la longitud de las piernas. El ensanchamiento del cráneo no es observado en la mayor parte de los enfermos, a menos que usen sombrero. Muchos individuos permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo, mientras que los sintomáticos y con mayores niveles de hidroxiprolina en orina y de fosfatasa alcalina sérica son los más propensos a la aparición de nuevos síntomas. Estos son dolores difusos de espalda y en las piernas que a veces pueden ser agudos. La localización cráneofacial conlleva frecuentemente sordera por implicación directa de los huesecillos del oído interno o por impacto sobre el octavo par craneal en el foramen auditivo, cefaleas, epífora y excepcionalmente dolores neurálgicos. Puede producirse complicaciones más serias de la enfermedad cuando el crecimiento óseo en la base del cráneo (platibasia) comprime el cerebelo El flujo sanguíneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas por la enfermedad de Paget debido a la elevada vascularización del hueso pagético, que va acompañada por una vasodilatación cutánea que se refleja en un aumento de temperatura que se observa clínicamente. Cuando la enfermedad ha progresado hasta implicar un tercio o más del esqueleto el aumento del flujo de sangre ocasiona un aumento del gasto cardíaco que raramente progresa a una insuficiencia cardíaca. Las fractura patológicas pueden producirse en cualquier estadio de la enfermedad aunque son más frecuentes en la fase destructiva de la misma. Pueden producirse espontáneamente o como consecuencia de cualquier trauma ligero. Las fracturas completas (*) son a menudo transversas como si el hueso se hubiera quebrado como un pedazo de tiza. Aunque la excreción de calcio no cambia significativamente suele estar algo aumentada en la fase resortiva lo que explicaría la mayor incidencia de cálculos renales observada en estos pacientes. La hiperuricemia y la gota son frecuentes en estos pacientes. La complicación más grave es la degeneración sarcomatosa cuya incidencia es £1%y es la principal causa del sarcoma óseo del adulto. Los sarcomas más frecuentes se observan en el fémur, el húmero, el cráneo, los huesos faciales y en la pelvis. La degeneración ósea se produce generalmente en forma de osteosarcoma (*) aunque también es posible un fibrosarcoma o un condrosarcoma. La aparición súbita de dolor muy intenso, aumento del dolor existente o aumento explosivo de la fosfatasa alcalina puede hacer sospechar de un sarcoma. La confirmación radiológica puede ser difícil por lo que se recurre a la TC y a la RMN. Los tumores son multicéntricos en un 20% de los casos. Una vez aparecido el tumor, la prognosis es mala: la cirugía ablativa no suele tener muchos éxitos y los osteosarcomas derivados de la enfermedad de Paget, rara vez responden a la quimioterapia. TRATAMIENTO Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y ser asintomática. El tratamiento comienza a ser innecesario cuando hay complicaciones como dolor persistente a algunos huesos, compresión neural, deformidades óseas que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin formación de cálculos renales y la repetición de fracturas. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2 pueden ser útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera o de rodilla pueden ser candidatos a una sustitución de estas articulaciones. Estas intervenciones conducen en muchos casos a excelentes resultados. Los bisfosfonatos
pueden inhibir la resorción ósea y son generalmente bien
tolerados. El etidronato es moderadamente efectivo aliviando los síntomas
pero no reduce los parámetros bioquímicos marcadores de
la enfermedad. El etidronato también inhibe la mineralización
ósea pero produce osteomalacia. Los últimos bisfosfonatos
como el tiludronato, el pamidronato, el risedronato y sobre todo el
El alendronato
y el Los pacientes tratados con bisfosfonatos deben recibir suplementos de calcio (entre 1 y 1.5 g) y 400 U.I de vitamina D. En 6 meses de tratamiento, se observan mejoras radiográficas sobre la lesiones líticas. La |
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REFERENCIAS
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Monografía revisada 24 de diciembre de 2013. Equipo de Redacción de IQB
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