TRATAMIENTO DEL DOLOR CANCEROSO

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS PACIENTES CON CÁNCER

	4. Manejo No Farmacológico: Modalidades Fisicas y Psicologicas : Recomendaciones Se deben ofrecer técnicas de estimulación cutánea, (como aplicación superficial de calor y frío, masajes, presión o vibración), para aliviar el dolor asociado con tensión o espasmo muscular. (C) Los pacientes deben ser motivados a permanecer activos y a colaborar en lo posible en el autocuidado. (A) Los pacientes que permanecen en cama durante períodos prolongados deben cambiar periódicamente de posición y efectuar ejercicios de movilidad activos y pasivos. En pacientes con dolor agudo el ejercicio se debe limitar a lo que pueda hacer el paciente voluntariamente. (C) En lo posible se debe evitar la inmovilización prolongada con el propósito de prevenir contracturas, atrofia muscular, desacondicionamiento cardiovascular y otros inconvenientes. (B) Antes de buscar paliación a través de la acupuntura, los pacientes que deseen recurrir a ella para el manejo del dolor deben ser motivados a dialogar acerca del problema con el equipo de salud. (Consenso del Panel) Las intervenciones psico-sociales deben ser implementadas en estadíos tempranos de la enfermedad como parte del manejo multidisciplinario del paciente con dolor. No se deben utilizar estas técnicas como sustitutos de los analgésicos. (A) Para aclarar concepciones erradas sobre el dolor y su manejo se debe ofrecer educación acerca del control efectivo del dolor; corregir mitos sobre la utilización de opioides; e incluir la educación de los pacientes como parte del tratamiento. (B) Los clínicos deben ofrecer al paciente y a su familia, la posibilidad de contactar grupos de apoyo. (Consenso del Panel) Los responsables del cuidado espiritual (sacerdotes, pastores, etc.) deben participar en las reuniones del grupo en las que se discuten los cuidados y necesidades de los pacientes. Deben desarrollar información sobre los recursos disponibles en la comunidad que proveen cuidado y apoyo espiritual para el paciente y su familia. (Consenso del Panel)
	Introduccion Las terapias físicas y psicosociales pueden ser utilizadas simultáneamente con los medicamentos y con otras medidas para el manejo del dolor. Estas intervenciones las puede ejecutar el equipo de profesionales y en algunos casos el paciente o sus familiares
	Modalidades Físicas Las modalidades físicas incluyen la estimulación cutánea, ejercicio, inmovilización, estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y la acupuntura (Lee, Itoh, Yang, et al., 1990). El uso de modalidades físicas puede disminuir la utilización de analgésicos, pero no deben ser vistas como sustitutos de los medicamentos. Las modalidades físicas deben emplearse en etapas tempranas de la enfermedad para prevenir la debilidad general, el desacondicionamiento físico, así como los dolores asociados con períodos de inactividad e inmovilidad causados por el cáncer o la terapia misma. Estimulación Cutánea Ejercicio Contraestimulación
	Intervenciones psicosociales Las intervenciones psico-sociales son una parte importante del acercamiento multimodal en el manejo del dolor. Estas intervenciones no están dirigidas a reemplazar la terapia farmacológica, sino a ser utilizadas conjuntamente con los analgésicos apropiados para el manejo del dolor. Cuando las intervenciones psico-sociales son efectivas en el alivio del dolor, los clínicos no deben concluir que el dolor era "irreal." El objetivo de estas técnicas es ayudar al paciente a ganar sentido de control sobre el dolor. Una premisa simple es el fundamento de estas intervenciones: cambiar la forma cómo los pacientes piensan acerca de su dolor puede tener un impacto positivo sobre su sensibilidad, sus emociones y reacciones hacia el dolor. (McGrath, 1990b). Las intervenciones psico-sociales pueden utilizar técnicas cognoscitivas o conductuales o ambas. Al enfocarse en la percepción y el pensamiento, las técnicas cognoscitivas influyen en la forma como interpretamos los eventos y las sensaciones corporales. Darle al paciente información acerca del dolor y su manejo y ayudarle a pensar diferente acerca de su dolor son técnicas cognoscitivas sencillas. Las técnicas conductuales están dirigidas a ayudar a los pacientes a desarrollar capacidad de adaptación para manejar el dolor y a modificar sus reacciones. Muchos pacientes con cáncer están motivados a utilizar técnicas cognitivo-conductuales que pueden ser efectivas no solamente para controlar los síntomas, también sirven para restablecer en el paciente la sensación de autocontrol, de eficacia personal y su participación activa en el autocuidado. Al recomendar intervenciones psico-sociales, el equipo de cuidado clínico debe considerar: La intensidad del dolor. Pronóstico de duración del dolor. Lucidez mental del paciente. La experiencia previa del paciente con éstas técnicas. Capacidad física del paciente. El deseo del paciente de utilizar técnicas pasivas o activas. Las intervenciones psico-sociales deben ser implementadas en etapas tempranas de la enfermedad para que los pacientes puedan aprender y practicar estas técnicas mientras tienen suficiente fortaleza y energía. Cuando se implementan temprano, tienen más posibilidades de ser exitosas, lo que motiva al paciente a seguir utilizándolas. El paciente y la familia deben recibir información que describa las estrategias utilizadas para el manejo del dolor y la ansiedad, y deben ser motivados a ensayar diferentes estrategias, para luego seleccionar una o varias que puedan utilizarse regularmente en el manejo del dolor. De la misma manera que otras modalidades, las intervenciones psicosociales pueden requerir diferentes niveles de entrenamiento y experiencia de parte del equipo de atención. Las intervenciones aquí discutidas pueden ser aplicadas por casi todos los clínicos. Adicionalmente a éstas intervenciones, algunos pacientes se pueden beneficiar de psicoterapia de corta duración (ver Capítulo 7).
	Distracción y Reconceptualización La distracción es la estrategia de focalizar la atención en un estímulo diferente al dolor o a las emociones negativas que lo acompañan (McCaffery y Beebe 1989; McCaul y Malott, 1984). La distracción puede ser mental, por ejemplo contando, cantando mentalmente, rezando o aseverando "yo puedo", o con recursos externos por ejemplo, escuchando música como un soporte a la relajación (Beck, 1991; Munro y Mount, 1978), mirando televisión, hablando con familiares y amigos, o escuchando a alguien leer. Los ejercicios de distracción casi siempre incluyen acciones repetitivas o actividad cognoscitiva, como masajes rítmicos o el uso de un punto visual focalizado. La distracción puede ser utilizada como medida única para manejar el dolor leve o como un adyuvante de los analgésicos para manejar periodos cortos de dolor severo, como el dolor producido por un procedimiento. Una técnica relacionada, la reconceptualización, o reafirmación cognoscitiva, le enseña al paciente a monitorizar y evaluar pensamientos e imágenes negativas y a reemplazarlas por otras positivas. Por ejemplo, los pacientes que están atemorizados por la sensación de dolor, pueden ser estimulados a utilizar aseveraciones positivas, para facilitar la adaptación (p. e. "He sentido dolor similar en otras ocasiones y he mejorado"). La reconceptualización puede aumentar la sensación de control del paciente sobre las situaciones que lo rodean. (Anexo C) Educación del Paciente Psicoterapia e Intervención Estructurada Hipnosis Grupos de Apoyo Consejería Espiritual