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DESCRIPCION La pioglitazona es un fármaco antidiabético, activo por vía oral, de la familia de las tioazolidindionas también llamadas " sensibilizantes insulínicos". El primer fármaco de esta nueva familia fue la troglitazona, si bien este fármaco está asociado a una cierta hepatotoxicidad. Por el contrario, la pioglitazona no es hepatotóxica. La pioglitazona no guarda ningún parentesco con otros antidiabéticos orales como las biguanidas o las sulfonilureas. La pioglitazona actúa específicamente sobre la resistencia insulínica, una patología que se cree es la responsable de la diabetes mellitus no dependiente de insulina y de la hipertensión que suele afectar estos pacientes. El tratamiento con pioglitazona mejora de forma significativamente el control glucémico sin que se desarrolle taquifilaxia. La pioglitazona se administra en monoterapia o asociada a insulina, metformina o sulfonilureas. Mecanismo de acción: la pioglitazona es un agonista potente y selectivo del receptor de la proliferación de los peroxisomas gamma activados (PPARg), receptores que regulan la transcripción de una serie de genes que responden a la insulina. Los receptores PPARg se encuentran en los tejidos más importantes en los que la insulina ejerce su acción como el tejido adiposo, el músculo esquelético y el hígado. La activación de estos receptores regula la transcripción de los genes implicados en el control de la producción de glucosa, su transporte y su utilización. Adicionalmente, las genes que responden los activadores de estos receptores PPAR-g regulan el metabolismo de los ácidos grasos. A diferencia de las sulfonilureas que estimulan la secreción de insulina, la pioglitazona hace que los tejidos sean más sensibles a la acción de esta. En ambos casos, para que se ejerza su acción terapéutica es necesaria la presencia de insulina, de manera que tanto la pioglitazona como las sulfonilureas son ineficaces en la diabetes tipo I. Farmacocinética: después de su administración oral, la pioglitazona se absorbe rápidamente: las concentraciones plasmáticas son ya detectables a los 30 min y las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan habitualmente a las dos horas de la administración. La farmacocinética de la pioglitazona es lineal para dosis de entre 2 mg y 60 mg. El estado de equilibrio ("steady state") se consigue después de cuatro a siete días de dosificación. La dosificación repetida no produce acumulación ni del compuesto ni de los metabolitos. La ingesta de alimentos no influye en la absorción. La biodisponibilidad absoluta es superior al 80%. La pioglitazona se une extensamente a las proteínas del plasma (> 99%) en particular a la albúmina sérica. El volumen de distribución es de 0.25 L/kg en humanos. La pioglitazona se metaboliza extensamente por hidroxilación y oxidación, principalmente por medio del citocromo P450 2C8, aunque también pueden intervenir en menor escala otras isoformas. De los seis metabolitos identificados, tres son activos (M-II, M-III y M-IV). La pioglitazona y el metabolito M-III contribuyen de una forma similar a la eficacia, si se tiene en cuenta su actividad en cuanto a concentración y a unión a proteínas. Basándose en esto, el M-IV es aproximadamente tres veces más eficaz que la pioglitazona. La eficacia relativa del M-II es mínima. Aproximadamente el 30-50% de la dosis administrada se recupera en la orina, en forma de metabolitos y de conjugados. La eliminación renal del fármaco nativo es prácticamente nula y la mayor parte de una dosis oral se eliminada con la bilis, bien como pioglitazona nativa, bien en forma de metabolitos. La semivida media de eliminación plasmática de la pioglitazona inalterada en humanos es de 3 a 7 horas, siendo para el total de sus metabolitos activos de 16 a 23 horas.
Toxicidad: en los estudios de toxicidad con dosis repetidas dosis administradas a ratones, ratas, perros y monos, se observó una expansión del volumen plasmático con hemodilución, anemia e hipertrofia cardiaca excéntrica reversible. Además, se observó aumento en los depósitos e infiltrados en grasa. Estos datos se observaron en todas estas especies, en concentraciones plasmáticas cuatro veces inferiores o iguales a la exposición clínica. En los estudios sobre la reproducción se observó una reducción del crecimiento fetal. Esto es atribuible a la acción de la pioglitazona sobre la disminución de la hiperinsulinemia materna y al aumento de la resistencia insulínica que se produce durante el embarazo, reduciendo por tanto la disponibilidad de sustratos metabólicos para el crecimiento fetal. En los estudios estándar de mutagénesis, la pioglitazona demostró carecer de potencial genotóxico tanto in vivo como in vitro. Se hizo evidente un aumento de la incidencia de hiperplasia (en machos y hembras) y tumores (en machos) del epitelio de la vejiga urinaria, en ratas tratadas con pioglitazona hasta dos años. Se desconoce la relevancia de estos datos. No hubo respuesta tumorigénica en ratones de ambos sexos. No se observó hiperplasia de la vejiga urinaria ni en perros ni en monos tratados hasta 12 meses. En un modelo animal de poliposis adenomatosa familiar (PAF), el tratamiento con otras dos tiazolidinadionas aumentó el número de tumores de colon. Se desconoce la relevancia de estos datos.
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INDICACIONES Y POSOLOGIA
Monoterapia conjuntamente con el ejercicio y la dieta para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2: Administración oral:
En combinación con la insulina:
En combinación con metformina: Administración oral:
En combinación con sulfonilureas: Administración oral:
Administración oral:
Administración oral:
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Administración oral:
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Dosis máximas recomendadas:
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Al igual que las sulfonilureas, las tiazolidindionas, incluyendo la pioglitazona, solo son activas en presencia de insulina por lo que no se deben utilizar para tratar la cetoacidosis diabética o la diabetes tipo 1. La pioglitazona se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca. En efecto, las tiazolidindionas producen una expansión del volumen plasmático y una hipertrofia cardiaca de pre-carga. La pioglitazona ha demostrado estar asociada a retención de fluidos, lo que puede exacerbar o precipitar la insuficiencia cardiaca. Se debe interrumpir el tratamiento con pioglitazona si se produce cualquier empeoramiento de la función cardiaca. Después de la comercialización se han descrito casos de insuficiencia cardiaca cuando se usó pioglitazona en combinación con insulina. Por esta razón, está contraindicado el uso de pioglitazona en combinación con insulina en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca. Como los AINES y la pioglitazona están asociados a la retención de fluidos, su administración concomitante puede aumentar el riesgo de edema. La pioglitazona se debe administrar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas. En todos los pacientes, antes de comenzar el tratamiento con pioglitazona, se deben revisar los enzimas hepáticos. No se debe empezar el tratamiento con pioglitazona en pacientes que presenten elevación de los enzimas hepáticos en su situación basal (ALT 2,5 veces por encima del limite superior de la normalidad) o que presenten evidencia de enfermedad hepática. Una vez iniciado el tratamiento con pioglitazona, se recomienda monitorizar los enzimas hepáticos. Si, durante el tratamiento con pioglitazona, los niveles de ALT aumentan hasta tres veces el límite superior de la normalidad, se debe volver a determinar los niveles de enzimas hepáticos tan pronto como sea posible. Se debe suspender el tratamiento cuando los niveles de ALT permanezcan por encima de tres veces el límite superior de la normalidad. Igualmente se deben determinar los enzimas hepáticos cuando el paciente presente síntomas que sugieran disfunción hepática, tales como náuseas inexplicadas, vómitos, dolor abdominal, fatiga, anorexia y/o orina oscura. Se seguirá un criterio clínico, dependiente de las pruebas de laboratorio, para decidir si un paciente debe continuar con el tratamiento con pioglitazona. Se debe suspender el tratamiento cuando se observen síntomas de ictericia. Durante los ensayos clínicos con pioglitazona se ha observado aumento de peso; por tanto, se debe controlar cuidadosamente el peso. El control de la dieta forma parte del tratamiento de la diabetes. Se debe aconsejar a los pacientes que sigan un estricto control calórico de la dieta. Se han comunicado casos de aparición o empeoramiento de edema macular diabético con disminución de la agudeza visual con las tiazolidinadionas, incluyendo la pioglitazona. En muchos de estos pacientes se observó edema periférico concurrente. Aunque no está claro si existe o no una asociación directa entre pioglitazona y el edema macular, se debe estar alerta acerca de la posibilidad de edema macular si los pacientes comunican alteraciones de la agudeza visual; debe considerarse la derivación para una revisión oftalmológica apropiada.
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La pioglitazona se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se disponen de datos suficientes en humanos para determinar la seguridad de pioglitazona durante el embarazo. En estudios con pioglitazona en animales, se manifestó una restricción del crecimiento fetal. Este hecho se atribuyó a la acción de la pioglitazona en la disminución de la hiperinsulinemia materna y en el aumento de la resistencia insulínica que se produce durante el embarazo, que conlleva una reducción de la disponibilidad de sustratos metabólicos para el crecimiento fetal. La importancia de este mecanismo en humanos no queda clara por lo que no se debe utilizar pioglitazona durante el embarazo. Las mujeres premenopaúsicas en situaciones de anovulación (p.ej. con el síndrome del ovario poliquístico) puede reanudar la ovulación como resultado del tratamiento con pioglitazona, con el correspondiente riesgo de embarazo no deseado.
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La pioglitazona se excreta en la leche de ratas. Se desconoce si la pioglitazona se secreta en la leche materna. Por ello, no se debe administrar pioglitazona a las madres durante la lactancia. No se ha establecido la seguridad de la pioglitazona en los niños.
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No se observan diferencias clínicamente relevantes en los parámetros farmacocinéticos en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, no tampoco en los pacientes bajo hemodiálisis.
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INTERACCIONES Los efectos hipoglucemiantes de la pioglitazona pueden ser potenciados por la administración concomitante de insulina, metformina, sulfonilureas u otros fármacos antidiabéticos. Aunque estas asociaciones pueden ser beneficiosas, también pueden provocar reacciones adversas e hipoglucemia. Se requiere un cuidadoso control glucémico en el caso de utilizarse estas combinaciones.
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La pioglitazona es parcialmente metabolizada por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450. En consecuencia puede reducir la biodisponibilidad de los anticonceptivos orales que contienen etinil estradiol o noretindrona al estimular esta isoenzima. La eficacia de los anticonceptivos orales se ha visto disminuida cuando se administró la troglitazona, un fármaco emparentado, de manera que puede producirse una situación similar con la pioglitazona. Se recomienda administrar dosis mayores de los anticonceptivos o recurrir a un sistema alternativo. Por lo demás, los anticonceptivos hormonales, tanto los estrógenos como los progestágenos pueden alterar el metabolismo de la glucosa. Otros fármacos que son metabolizados por la CYP3A4 y que pueden teóricamente interaccionar con la pioglitazona son alfentanilo, alosetrón, alprazolam, astemizol, carbamazepina, cisaprida, algunos corticosteroides, diazepam, diltiazem, donepezilo, eritromicina, felodipina, fexofenadina, galantamina, indinavir, lidocaína, lovastatina, midazolam, nifedipina, quinidina, saquinavir, simvastatina, terfenadina, triazolam, trimetrexato, verapamilo, y zonisamida. Sin embargo no se han estudiado estas interacciones.
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La administración conjunta de pioglitazona y gemfibrozilo (un inhibidor del citocromo P450 2C8) produjo un incremento de tres veces el área bajo la curva de pioglitazona. Debido a que existe la posibilidad de un incremento dosis-dependiente de las reacciones adversas, puede ser necesario un descenso en la dosis de pioglitazona cuando se administre conjuntamente con gemfibrozilo. Se debe considerar la estrecha monitorización de la glucemia. Se ha observado que la administración conjunta de pioglitazona y rifampicina (un inductor del citocromo P450) produjo una reducción del 54% del área bajo la curva de pioglitazona. Puede ser necesario un aumento de la dosis de pioglitazona, cuando se administre conjuntamente con rifampicina. Se debe considerar la estrecha monitorización de la glucemia. El ketoconazol inhibe de forma significativa el metabolismo de la pioglitazona. Se recomienda a los pacientes que estén bajo tratamiento con ambos fármacos un control de la glucemia debido a las elevadas concentraciones de pioglitazona que pueden alcanzarse. El itraconazol podría actuar de una manera parecida ya que también es un inhibidor de las isoenzimas del P450. Sin embargo, no se han realizado estudios que lo confirmen. Los beta-bloqueantes poseen unas actividades fisiológicas complejas, entre las que se encuentra la regulación de la glucemia. Por este motivo pueden ocasionar una interacción farmacodinámica con los fármacos antidiabéticos. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia al interferir con la glucogenolisis (secundaria a la acción compensadora de la epinefrina) o pueden provocar hiperglucemia (reduciendo la secreción de insulina y disminuyendo la sensibilidad a la insulina). Por otra parte, los beta-bloqueantes pueden enmascarar la respuesta taquicárdica a la hipoglucemia. Aunque no se han encontrado interacciones farmacocinéticas entre la pioglitazona y los beta-bloqueantes, es importante que los pacientes sean estrechamente vigilados para asegurar una respuesta apropiada. Los beta-bloqueantes selectivos como el acebutolol, el atenolol o el metoprolol ocasionan menos problemas a nivel de la glucemia, pero siguen enmascarando los efectos de la hipoglucemia. Los diuréticos tiazídicos aumentan los niveles de la glucosa en ayunas y pueden reducir la eficacia de los fármacos antidiabéticos. Estas interacciones pueden ocurrir al iniciar el tratamiento diurético o muchos meses después. Por lo tanto, si se inicia un tratamiento tiazídico en pacientes tratados con pioglitazona se debe monitorizar los niveles de glucosa, y reajustar, si fuera necesario, las dosis del antidiabético. Las hormonas del tiroides son importantes en la regulación del metabolismo de los carbohidratos, gluconeogenesis, movilización de los depósitos de glucógeno y síntesis de proteínas. Es necesaria una vigilancia de los niveles de glucosa en todos los individuos con insulina o antidiabéticos orales en el momento en que se inicia, discontinua o cambia un tratamiento de hormonas tiroideas. Se han comunicado casos de alteraciones de la glucosa, ya sea hipo- o hiperglucemia al administrar concomitantemente antidiabéticos orales y quinolonas. Se recomienda una cuidadosa monitorización en estos casos. El bexaroteno puede incrementar la acción de la pioglitazona. Se recomienda una estrecha vigilancia. Los salicilatos, al inhibir la síntesis de la prostaglandina E2 pueden incrementar de forma indirecta la secreción de insulina, reduciendo los niveles de glucosa en sangre. Cuando se administran en grandes dosis, p.ej. en la artritis, los salicilatos desacoplan la fosforilización oxidativa, deplecionan el glucógeno del hígado y del músculo y producen hiperglucemia y glucosuria. Se deben tomar precauciones al administrar grandes dosis de salicilatos. La pentamidina puede actuar sobre las células pancreáticas, provocando inicialmente hipoglucemia que se transforma en hiperglucemia si el tratamiento se prolonga. Los pacientes tratados con antidiabéticos orales, incluyendo la pioglitazona, puede necesitar un reajuste de las dosis. La octreotida ocasiona una disminución de la motilidad del tracto digestivo, con lo que disminuye el índice glucémico postprandial. Se recomienda la monitorización de los niveles de glucosa si se añade esta medicación a la pioglitazona, siendo necesario a veces un reajuste de las dosis. Las fenotiazinas, especialmente la clorpromazina, pueden incrementar los niveles de glucosa en sangre. Los pacientes tratados con antidiabéticos que inician un tratamiento con estos fármacos deben ser vigilados por la posible descompensación de su glucemia. Por el contrario, los inhibidores de la mono-oxidasa (IMAOs) parecen estimular la secreción de insulina, al menos en los animales de laboratorio. Por este motivo se debe vigilar la posible aparición de hipoglucemias al iniciarse un tratamiento con estos fármacos. La niacina interfiere con el metabolismo de la glucosa, lo que puede ocasionar hiperglucemia. Se recomienda la monitorización de la glucosa plasmática si se administra un suplemento vitamínico que contenga esta vitamina.
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El pomelo contiene una serie de bioflavonoides que afectan los sistemas enzimáticos del citocromo P450, en particular las isoenzimas CYP3A4 Y CYP1A2, que son utilizadas muy frecuentemente por el hígado para metabolizar fármacos. Estos bioflavonoides actúan como sustrato de estas enzimas inactivándolas o inhibiéndolas. Es suficiente un vaso de 250 ml de zumo de pomelo para que se desarrolle una actividad antienzimática significativa. Por lo tanto, al reducir el metabolismo de la pioglitazona, el pomelo puede aumentar los efectos hipoglucemiantes de este fármaco.
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El ajo (Allium sativum) aumenta los niveles plasmáticos de insulina, por lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con antidiabéticos. Estos pacientes pueden necesitar una monitorización complementaria.
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La raíz de Squaw (Cimicifuga racemosa), potencia los efectos de las medicaciones hipoglucemiantes en los animales de laboratorio. Aunque no existen datos en el hombre, es posible que esta planta reduzca los niveles plasmáticos de glucosa, por lo que se recomienda la monitorización de la glucosa.
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El castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum) puede interaccionar con los fármacos antidiabéticos aumentando su actividad hipoglucemiante a través de un mecanismo desconocido. No existe, por el momento, información clínica sobre la relevancia de esta interacción con la pioglitazona.
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Otras muchas plantas han demostrado poseer efectos hipoglucemiantes, por lo que al iniciar un tratamiento con pioglitazona, el paciente deberá informar a su médico si consume alguna de estas hierbas medicinales.
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REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas reportadas en exceso (> 0,5 %) con respecto a placebo, así como las que han aparecido en más de un caso aislado en pacientes que han recibido pioglitazona en los estudios doble ciego controlados son: agravación de la diabetes mellitus, cefaleas, hiperglucemia, mialgia, faringitis, sinusitis, alteraciones de los dientes e infecciones del tracto respiratorio superior. Se ha comunicado edema en el 6-9 % de los pacientes tratados con pioglitazona durante un periodo superior a un año en ensayos clínicos controlados. Los índices de edema para los grupos comparadores (sulfonilurea, metformina) fueron de 2 – 5 %. Las comunicaciones de edema fueron generalmente entre leves a moderadas y generalmente no hicieron necesaria la interrupción del tratamiento. En ensayos en doble ciego, el incremento medio de peso con pioglitazona administrado en monoterapia, fue de 2 –3 kg durante un periodo superior a un año. Esto es similar a lo que se ha observado en el grupo tratado con sulfonilurea. En estudios de combinación, la pioglitazona añadida a la metformina dio lugar a un incremento medio de peso durante un periodo superior a un año de 1,5 kg; y añadida a sulfonilurea, de 2,8 kg. En grupos comparadores, la adición de sulfonilurea a metformina dio lugar a un incremento medio de peso de 1,3 kg y en la adición de metformina a sulfonilurea dio lugar a una pérdida media de peso de 1,0 kg. En todos estos estudios, el aumento de peso estuvo asociado a una reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c). El número de pacientes que tuvo que abandonar el tratamiento por reacciones adversas (exceptuando la hiperglucemia) fue similar para los pacientes tratados con pioglitazona y los tratados con placebo. Se han comunicado alteraciones de la visión principalmente al comienzo del tratamiento producidos por los cambios en la glucosa sanguínea debida a una alteración temporal en la turgencia y el índice refractivo de las lentes, tal y como se ha observado con otros agentes hipoglucemiantes. En ensayos clínicos con pioglitazona, la incidencia de elevaciones de las transaminasas tres veces superiores al límite superior de la normalidad, fue igual a placebo pero inferior a lo observado en los grupos que tienen como comparador metformina o sulfonilurea. Los niveles medios de enzimas hepáticas disminuyeron con el tratamiento con pioglitazona. Después de la comercialización se han observado escasos casos de elevación de los enzimas hepáticos e insuficiencia hepatocelular. Aunque en muy raros casos se han comunicado desenlaces fatales, no se ha establecido la relación causal con el fármaco. En los ensayos clínicos controlados, la incidencia de insuficiencia cardiaca durante el tratamiento con pioglitazona fue el mismo que con los grupos de tratamiento placebo, metformina y sulfonilurea. Esta reacción adversa raras veces ha sido reportada después de la comercialización de la pioglitazona.
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EPIDEMIOLOGIA Pioglitazona y cáncer de vejiga: existen informes contradictorios sobre el desarrollo potencial de cáncer de vejiga.
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PRESENTACION ACTOS comp. 15 y 30 mg LILLY GLUSTIN comp. 15 mg TAKEDA La pioglitazona
se comercializa además asociada a la metformina
y a sulfonilureas |
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 29 de Marzo de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2: