DESCRIPCION

La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio. En los enfermos con insuficiencia cardíaca (NYHA Clase IV) la espironolactona ha mostrado mejorar la supervivencia global y reducir la necesidad de hospitalizaciones cuando se añade a una terapia convencional (es decir un inhibidor de la ECA, digoxina y un diurético de asa) [1]

La espironolactona se utiliza para tratar la ascitis asociada a la cirrosis y para diagnosticar el hiperaldosteronismo primario. En un diurético relativamente débil cuando se compara con las tiazidas, aunque sus efectos son aditivos. La espironolactona también se ha utilizado para tratar el síndrome del ovario poliquístico y el hirsutismo [2]. Por sus efectos ahorradores de potasio, también se utiliza a veces en la hipokaliemia.

Mecanismo de acción: la espironolactona inhibe los efectos de la aldosterona sobre los túbulos renales distales. A diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos sólo en presencia de la aldosterona, siendo sus efectos más pronunciados en casos de hiperaldosteronismo. El antagonismo a la aldosterona estimula la secreción de sodio, cloro y agua y reduce la secreción de potasio. La espironolactona no altera los mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbónica. La espironolactona tiene una modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se desconoce. Es posible que este efecto sea debido a la capacidad del fármaco para inhibir los efectos de la aldosterona en el músculo liso arteriolar, alterando el gradiente de sodio a través de la membrana celular.

Farmacocinética: aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es absorbida por el tracto digestivo después de una administración oral. El alimento puede aumentar la absorción del fármaco. El comienzo de la diuresis es gradual, alcanzándose el máximo a los 3 días. Después de dosis múltiples el efecto se mantiene durante 2 o 3 días. La semivida plasmática de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas después de una dosis única. La espironolactona es extensamente metabolizada en el hígado a metabolitos que también tienen propiedades diuréticas. El metabolito más importante, la canrenona, es tan activo o más que la propia espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus metabolitos se unen extensamente a las proteínas del plasma (> 90%). El fármaco sin metabolizar (< 10%) y los metabolitos se eliminan a través de la orina. Una pequeña parte se elimina por excreción biliar. La semivida de eliminación de la canrenona es de 10 a 35 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Para el tratamiento de la hipertensión:

• Adultos: Inicialmente, 50 a 100 mg por vía oral en dosis únicas o divididas. Continuar el tratamiento durante dos semanas ya que la respuesta máxima no se obtiene hasta transcurrido este tiempo. Las dosis máximas pueden llegar a 200 mg/día en 2 a 4 administraciones
• Niños: 1.5 a 3.3 mg/kg/día o 60 mg/m2/día p.os administrados en 2 a 4 veces.

Tratamiento de la hipokaliemia inducida por diuréticos cuando no son apropiados los suplementos potásicos:

• Adultos 25-100 mg/día p.os divididos en 2 a 4 administraciones;
• niños: las dosis en niños no han sido establecidas para esta indicación

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca (Clase IV NYHA) en combinación con una terapia estándar (inhibidor de la ECA + diurético de asa + digoxina) [1] :

• Adultos: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al día durante 8 días aumentando seguidamente a 50 mg una vez al día si no hay evidencia de hipokaliemia. Si se presentase hiperkaliemia, la dosis se debe reducir a 25 mg al día.

Tratamiento del edema debido a síndrome nefrótico o fallo cardíaco congestivo:

• Adultos: Inicialmente, 100 mg/día por vía oral (dosis usuales entre 25 y 200 mg/día) administrados en una dosis o en dosis divididas. Si la espironolactona se usa como monoterapia, el tratamiento se debe continuar durante 5 días por lo menos. Si al cabo de este tiempo no se ha conseguido la respuesta diurética deseada, puede añadirse un segundo diurético sin reducir la dosis de espironolactona
• Ancianos: pueden ser más sensibles a los efectos diuréticos y es más probable en ellos una insuficiencia renal
• Niños: dosis de 1.5 a 3.3 mg/kg/día p.os o 60 mg/m2/día en una sola dosis o en dosis divididas
• Neonatos: se han usado dosis de 1-3 mg/kg/día p.os en una sola dosis o en 2-4 administraciones

Tratamiento del edema pulmonar en la insuficiencia cardíaca en el displasia pulmonar en niños:

• Niños: dosis de 1.5 a 3.3 mg/kg/día p.os o 60 mg/m2/día en una sola dosis o en dosis divididas
• Neonatos: se han usado dosis de 1-3 mg/kg/día p.os en una sola dosis o en 2-4 administraciones

Tratamiento del hiperaldosteronismo y la ascitis asociada a la cirrosis hepática:

• Adultos: se recomienda una dosis inicial de 100 mg/día en una dosis o dosis divididas aumentando progresivamente las dosis. Estas pueden determinarse a partir de la razón Na+/K+ urinaria. Si esta razón es > 1, administrar 100-150 mg una vez al día; si la razón es < 1, administrar 200-300 mg una vez al día. Esta dosis es reajustada hasta conseguir que la razón Na+/K+ se mantenga superior a 1.
  Para el tratamiento de las ascitis, algunos autores recomiendan aumentar las dosis de espironolactona hasta un máximo de 400 mg p.os una vez al día, considerando la posibilidad de una terapia combinada con furosemida. Otros sugieren la combinación de espironolactona con una diurético de asa [3]
• Ancianos: pueden ser más sensibles a los efectos diuréticos y es más probable en ellos una insuficiencia renal

Para el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario:

• Adultos: Test corto: 400 mg/día p.os durante 4 días. Si las concentraciones de potasio aumentan inicialmente durante el tratamiento con espironolactona y disminuyen cuando el fármaco es disminuido, se deduce un hiperaldosteronismo.
  Test largo: 400 mg p.os durante 3 a 4 semanas. Si las concentraciones de potasio aumentan dentro de los límites normales y se corrige la hipertensión puede haber presunción de hiperaldosteronismo primario
• Niños: Dosis de 125-375 mg/m2/día p.os en dosis dividida

Para el tratamiento de los síndromes y aumento de peso asociados al síndrome premenstrual:

• Mujeres adultas: Inicialmente, 25 mg p.os administrados 2 a 4 dosis al día. Alternativamente 100 mg/día en una sola dosis desde el día 12 del ciclo hasta la menstruación [4]. Los diuréticos se deben usar sólo en aquellas mujeres que muestren un aumento del peso premenstrual de más de > 1.4 kg. Las dosis se deben ajustar invidualmente hasta conseguir la diuresis y pérdida de peso deseadas

Para el tratamiento de síndrome del ovario poliquístico:

• Mujeres adultas: se han utilizado dosis de 50-200 mg/día p.os administradas en una o dos veces. Para el tratamiento del hirsutismo en mujeres adultas y adolescentes: Dosis de 50-200 mg/día p.os administradas en 1 o 2 veces.

En pacientes con insuficiencia renal: si el CrCl > 50 ml/min no se requiere reajuste de la dosis; si el CrCl 10-50 ml/min: incrementar en 24 horas los intervalos entre dosis; si el CrCl < 10 ml/min: evitar el uso de este fármaco

Se recomienda la administración de la espironolactona con el alimento.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El balance ácido/base en los pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus deberá ser vigilado dado que estos pacientes son más propensos a desarrollar una acidosis respiratoria o metabólica, lo que ocasiona un rápido aumento de los niveles de potasio.

La espironolactona está contraindicada en los pacientes con hiperkaliemia (potasio sérico > 5.5 mEq/l) o bajo tratamiento con otros agentes ahorradores de potasio, o en pacientes que reciban suplementos de potasio. La hiperkaliemia ocasionada por la espironolactona puede producir arritmias fatales, y los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o ancianos son más propensos a este efecto. Todos ellos deberán ser adecuadamente controlados determinando con frecuencia, electrolitos y función renal (BUN y creatinina).

La espironolactona debe ser usada con precaución en pacientes con hiponatremia preexistente ya que puede empeorar esta condición.

La seguridad de la espironolactona durante el embarazo no es conocida y el fármaco sólo se deberá administrar si el beneficio esperado supera el riesgo potencial. La espironolactona está clasificada dentro de la categoría D de riesgo durante el embarazo. Por regla general, los diuréticos están contraindicados en las mujeres con un edema ligero, si no existe ningún otro problema.

La canrenona, el metabolito más importante de la espironolactona se excreta en la leche materna, de forma que la espironolactona no se debe utilizar durante la lactancia.

En los pacientes con insuficiencia hepática, las fluctuaciones de los electrolitos producida por la espironolactona pueden precipitar una encefalopatía hepática en pacientes susceptibles. Se deberá usar con precaución en estos pacientes.

La espironolactona puede ocasionar efectos antiandrogénicos y endocrinos y deberá usarse con precaución en mujeres con irregularidades menstruales.

INTERACCIONES

El uso simultáneo de la ciclosporina o del tacrolimus con los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona aumenta el riesgo de hiperkaliemia. Por el mismo motivo, no se recomienda la administración concomitante de triamterene o amilorida con la espironolactona.

Los inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, la heparina, los suplementos potásicos, las medicinas que contengan potasio (por ej, la penicilina G), los sustitutos de la sal, etc., pueden aumentar el riesgo del desarrollo de una hiperkaliemia en los sujetos tratados con amilorida o espironolactona, especialmente en casos de insuficiencia renal. Estos fármacos deben ser utilizados con precaución, determinando frecuentemente los niveles de potasio.

La espironolactona puede mostrar efectos aditivos si se administra con otros antihipertensivos o diuréticos. Estos efectos pueden ser beneficiosos, pero en algunos casos se puede producir hipotensión ortostática. Las dosis deberán ser reajustadas en caso necesario.

La espironolactona puede producir falsos aumentos en las pruebas para determinar niveles de digoxina. Asimismo puede producirse una reducción del aclaramiento renal y una reducción de los efectos inotrópicos positivos de este digitálico. Los pacientes tratados con espironolactona y digoxina deberán vigilados estrechamente para comprobar cualquier alteración que pueda producirse en los efectos de la digoxina.

El aclaramiento del litio puede ser reducido en pacientes tratados con espironolactona, pudiendo producirse una toxicidad por litio.

Los AINES, especialmente la indometacina, pueden reducir los efectos diuréticos y antihipertensivos de la espironolactona. La indometacina inhibe la síntesis de las prostaglandinas renales, lo que puede ocasionar una retención de líquidos y un aumento de la resistencia vascular periférica. La administración concomitante de AINES con diuréticos puede aumentar el riesgo de una insuficiencia renal debido a la reducción del flujo renal ocasionado por el antiinflamatorio. Los pacientes que reciban espironolactona y AINES deberán ser vigilados para comprobar la eficacia del tratamiento diurético y el estado de su función renal. La administración de AINES ha estado también asociada a aumentos de los niveles de potasio, pudiéndose producir hiperkaliemia si se administran conjuntamente con fármacos ahorradores de potasio.

La aspirina ha mostrado inhibir la secreción tubular del la canrenona, el metabolito activo de la espironolactona. Sin embargo, este efecto no parece tener una significancia clínica importante.

La espironolactona ha sido asociada a un descenso de la respuesta anticoagulante a la warfarina. Se deberán monitorizar los INR en los pacientes que reciban ambas medicaciones.

Las plantas que tienen efectos diuréticos deben ser evitadas cuando el paciente se encuentra bajo un tratamiento con espironolactona ya que se pueden potenciar estos efectos. Las hierbas que tienen efectos diuréticos incluyen del diente de león (Taraxacum officinale), la gayuba (Arctostaphylos uva-ursi), el enebro (Juniperus communis) entre otras.

REACCIONES ADVERSAS

La hiperkaliemia inducida por la espironolactona puede ocasionar arritmias fatales y es más probable en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, o geriátricos. Los signos y síntomas de hiperkaliemia incluyen debilidad muscular, parestesia, fatiga, parálisis flácida de las extremidades, bradicardia sinusal, bradicardia, shock y alteraciones del ECG.

La espironolactona tiene una estructura química que recuerda los compuestos esteroídicos y puede causar efectos secundarios parecidos: en el hombre se han observado ginecomastia, disminución de la líbido e impotencia. En las mujeres, irregularidades menstruales, hemorragias postmenopaúsicas, reblandecimiento de los pechos o mastalgia, hirsutismo, y amenorrea. Estos efectos endocrinos pueden traducirse en infertilidad y suelen ser reversibles cuando se discontinua el tratamiento.

Los efectos gastrointestinales reportados durante el tratamiento con espironolactona incluyen anorexia, náusea/vómitos, diarrea, gastritis, dolor abdominal, hemorragias y ulceraciones gástricas

Los efectos sobre el sistema nervioso central observados en ocasiones incluyen cefaleas, mareos, confusión menta y ataxia.

Otros efectos adversos comunicados durante el tratamiento con espironolactona son azoemia, disfunción renal, fiebre, urticaria, rash maculopapular, eritema y agranulocitosis.

PRESENTACION

• ALDACTACINE Compr. 100 g
• ALDACTONE 100 Comp. 100 mg
• ALDACTONE-A Comp. 25 mg
• ALDOLEO Comp.100 mg

REFERENCIAS

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• Struthers AD. Why does spironolactone improve mortality over and above an ACE inhibitor in chronic heart failure? Br J Clin Pharmacol 1999 May 47:5 479-82
• Noerr B. Spironolactone. Neonatal Netw 1999 Apr 18:3 43-6
• Brilla CG, Schencking M, Scheer C, Rupp H . [Spironolactone: renaissance of anti-aldosterone therapy in heart failure?. Schweiz Rundsch Med Prax 1997 Apr 2 86:14 566-74
• Sort P, Guevara M, Arroyo V. Hyperaldosteronism, spironolactone and liver cirrhosis. Gastroenterol Hepatol 1997 Mar 20:3 151-9
• Haris A, Radó J. Potassium-sparing diuretics (spironolactone, triamterene, amylorid). Orv Hetil 1996 Sep 1 137:35 1907-14
• McMullen GR, Van Herle AJ. Hirsutism and the effectiveness of spironolactone in its management. J Endocrinol Invest 1993 Dec 16:11 925-32
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• Vellacott ID, O'Brien PM. Effect of spironolactone on premenstrual syndrome symptoms. J Reprod Med 1987 Jun 32:6 429-34
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• Brest AN. Spironolactone in the treatment of hypertension: a review. Clin Ther 1986 8:5 568-85

Monografía revisada 29 de Noviembre de 2010. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).