CAPITULO 3º. EVALUACION INICIAL |
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Historia MédicaSe recomienda redactar una historia médica detallada enfocada al tracto urinario, anotando operaciones quirúrgicas previas, estado general de salud y capacidad de ajustarse a una posible intervención quirúrgicaLas áreas específicas a tener en cuenta al hacer la historia clínica de un enfermo con síntomas de HBP incluyen historia de hematuria, infecciones del tracto urinario, diabetes, alteraciones del sistema nervioso central (por ejemplo, enfermedad de Parkinson o hemorragia cerebral), constricción uretral, retención urinaria y agravación de los síntomas por enfriamiento o medicación antisinusitis. Deberá examinarse cualquier medicación que el enfermo esté recibiendo, ya sean de prescripción o de mostrador, para determinar si alguna de ellas tiene efecto sobre la contractilidad de la vegija (anticolinérgicos) o aumenta la resistencia al flujo urinario (simpaticomiméticos) Exámen FísicoSe recomiendan un exámente rectal digital (ERD) y una evaluación neurológicaEl ERD y el exámen neurológio se llevan a cabo para detectar tumores malignos de próstata o recto, evaluar el tono el esfínter anal y eliminar cualquier problema neurológico que pueda ocasionar los síntomas presentes. La presencia de induraciones es tan importante como la presencia de nódulos. La importancia de estos tests no es totalmente conocida y la especificidad del exámen digital rectal para la detección del cáncer de próstata es limitada. Sólo el del 26 al 34 de los varones con hallazgos sospechosos al EDR dan biopsias positivas de cáncer (Thompson, Ernst, Gangai, et al, 1984; Chodak, Keller y Schoenberg, 1988; Lee, Littrup, Torp-Pedersen et al., 1988). La sensibilidad es igualmente baja y en un estudio demostró ser sólo del 33% (Vihko, Konturi y Lukkarinen, 1985) Sin embargo, dados los mínimos gastos, molestias y tiempo requeridos, la mayor parte de los enfermos optarán por un EDR. Aunque la política de prevención sanitaria (Preventive Services Task Force) no incluye el exámen rectal digital en las revisiones periódicas, esta recomendación se refiere a los hombres asintomáticos y no específicamente a los sujetos con síntomas de prostatismo. Más aún, el exámen rectal establece el tamaño aproximado de la glándula prostática. En enfermos que eligen o necesitan un tratamiento invasivo como una intervención quirúrgica o una dilatación con balón, la estimación del tamaño de la próstata es importante para seleccionar la técnica a emplear más apropiada. El EDR proporciona unas medidas lo suficientemente exactas en la mayor parte de estos casos. No obstante, el tamaño de la próstata no debe considerado al decidir que tratamiento activo hay que seguir. El tamaño prostático no está correlacionado con la severidad de los síntomas, el grado de obstrucción urodinámica o el resultado del tratamiento (Roehborn, Chinn, Fulgham et al., 1986.... más). Si se necesitan unas medidas más exactas del tamaño de la próstata de las que pueden ser obtenidas mediante el EDR para determinar si se lleva a cabo una resección transuretral o una prostatectomía a cielo abierto, los ultrasonidos (transrectales o transabominales) son más precisos que la urografía o la uretracistoscopia. Análisis de OrinaSe recomienda un análisis de orina, bien utilizando tiras reactivas o bien examinando el sedimento para eliminar la posibilidad de una infección del tracto uinario y de hematuriaLa evidencia existente de que el análisis de orina es un método de screening eficaz para los hombres asintomáticos es insuficiente (Preventive Services Task Force, 1989). Dado que los desórdenes del tracto urinario son relativamente poco frecuentes, su valor predictivo en el caso de ser positivos es relativamente bajo y la efectividad de una detección e intervención tempranas no está probada. Sin embargo, en los varones mayores con HBP y una alta prevalencia de estos desórdenes, los beneficios de un test tan inocuo como es un análisis de orina claramente exceden claramente sus inconvenientes. Más aún, los análisis de orina permiten distinguir las infecciones del tracto urinario y el cancer de vejiga de la HBP. Estas condiciones pueden producir síntomas urinarios (tales como urgencia y frecuencia en la micción) que son similares a las de la HBP. El valor predictivo de un resultado positivo del análisis de orina para el cáncer u otras enfermdades urológicas es del 4 al 26% dependiendo del tipo de enfermo y del rigor de los estudios que siguen (Mohr, Offord, Owen et al.,1986; Mohr, Offord y Melton, 1987; Messing, Young y Hunt, 1987). Si se utiliza el método de la tira reactiva, debe utilizarse un test que permita la determinación de la leucocito-esterasa y de nitritos para la detección de piuria y bacteriuria (Preventive Services Task Force, 1989) Determinación de la creatinina (Evaluación de la función renal)La determinación de la creatinina sérica está recomendada en todos los pacientes con síntomas de prostatismo. Existen numerosas razones para recomendar la determinación de la creatinina. Una de ellas es el porcentaje de enfermos con HBP que pueden tener insuficiencia renal. La base de datos del Panel de la HBP dispone de siete estudios en los que se menciona el número de enfermos con insuficiencia renal (anexo C). En estos estudios, el porcentaje de enfermos con insuficiencia renal oscila entre el 0.3 y el 30%, siendo la media del 13,6%. Esto quizás esté sobreestimado dado que los trabajos contienen información sólo de los enfermos que recibían tratamiento. En cualquier caso, el número de enfermos con insuficiencia renal en una población de enfermos con síntomas físicos de prostatismo puede ser de hasta un 10%.Está bien establecido que los pacientes con HBP e insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. El riesgo de del 25% para los enfermos con insuficiencia renal en comparación con el 17% para los enfermos sin esta condición (Mebust, Holtgrewe, Cockett et al, 1989). Más aún, la mortalidad aumenta hasta 6 veces de HBP tratados quirúrgicamente si tienen insuficiencia renal (Holtgrewe y Valk, 1962; Melchior, Valk , Foret y col., 1974b). De los 6,102 pacientes evaluados por urografía intravenosa antes de la cirugía prostática, el 7.6% mostraba evidencia de hidronefrosis. De estos enfermos, el 33.6% tenía asociada una insuficiencia renal. El hallazgo de una creatinina sérica elevada justifica la recomendación de proceder a la evaluación del tracto urinario superior con imágenes. En un análisis retrospectivo sobre 345 enfermos que experimentaron prostatectomía, el 1.7% (n=6) padecía una enfermedad renal oculta y progresiva (Mukamel, Nissenkorn, Boner y col., 1979). Estos enfermos no mostraban síntomas urinarios o estos eran mínimos y presumiblemente pertenecían a la categoría de enfermos con "prostatismo silente". La determinación de creatinina sérica es una forma de identificar tales enfermos. Aunque la probabilidad de una insuficiencia renal en enfermos de HBP mínimamente asintomáticos es muy pequeña, todavía ha de ser definida. Mientras tanto, la determinación rutinaria de la creatinina sérica es una medida razonable. |
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