Revisión
bibliográfica
El
Panel de la Guía de la HBP realizó una extensa revisión de la bibliografía
utilizando el Index Medicus Acumulativo y la base de datos MEDLINE.
La amplia recopilación de artículos publicados y material no publicado
de relevancia produjo aproximadamente unos 1200 abstractos para su revisión.
De estos, unos 200 manuscritos fueron elegidos para un estudio en profundidad.
El panel utilizó sólo articulos publicados en revistas con comité cientifíco
de revisión de manuscritos, la mayor parte en revistas anglosajonas.
Como regla, se excluyeron artículos publicados sin revisión científica,
capítulos de libros e información técnica y promocional de fabricantes
de equipos o productos farmaceúticos. Las excepciones a esta regla tuvieron
que ir documentadas de las razones que ocasionaron su elección. Además,
el Panel buscó evidencias de los costes de la HBP y de su tratamiento.
Para ello se localizaron publicaciones especializadas y se pidió la
opinión a expertos del ramo.
Metodología
del Análisis
El Panel
de la Guía de la HBP adaptó un diseño explícito para la política a seguir
tal como resumió David M. Eddy. MD, PhD (1992). En este diseño, los datos
específicos, los juicios subjetivos, las preferencias de los enfermos
y las técnicas empleadas en la generación de la política están explícitamente
articuladas.
La principal
limitación de esta política es el número limitado de estudios clínicos
bien diseñados que existe en la literatura. El pequeño número de estudios
randomizados y la falta de información sobre la sensibilidad, especificidad
y valor predictivo de los tests de diganóstico limitó sensiblemente
la calidad y valor de las recomendaciones generadas. Sin embargo, el
uso de un diseño explícito también permitió establecer una agenda de
investigaciones clínicas para resolver este problema.
Las síntesis
de los resultados de las revisiones estructuradas de la literatura utilizó
el método del perfil de probabilidad desarrollado por Eddy y Hasselblad
(1989; Eddy, Hasselblady Shachter, 1990; Eddy y Hasselblad, 1992). Los
análisis de los datos combinados procedentes de un cierto número de
estudios fueron realizados empleando el paquete informático FAST*PRO
que permite el cálculo de los límites de confianza (o intervalos de
confianza alrededor de una probabilidad media(Eddy y Hasselblad, 1992)
El método del perfil de confianza está basado en la teoría estadística
de Bayes. La combinación de la evidencia se lleva a cabo utilizando
bien la fórmula de Bayes o la fórmula jerárquica de Bayer (Critchfield
y Eddy, 1989; Eddy, 1989; Eddy, Hasselblad y Shachter, 1990). A menos
que se indique lo contrario, la fórmula jerárquica de Bayes fué utilizada
para todos los análsisis de resultados que se presentan en la Guía Clínica
Práctica.
El Panel
eligió utilizar los resultados de una combinación matemática de la evidencia
como el 90% del intervalo de confianza para indicar numéricamente el
rango de incertidumbre acerca de la probabilidad de un determinado resultado.
Por ejemplo, si para un tratamiento particular el porcentaje del intervalo
de confianza del 90% estaba entre el 69 y el 74%, se sabe que para cada
1000 casos de intervalos de confianza construídos, aproximadamente el
90% de los mismos contendrán el valor real del resultado.
Cada
resultado que el Panel consideró importante para los enfermos bajo tratamiento
de la HBP fué analizado utilizande este método del perfil del límite
de confianza y el software FAST*PRO. Las evidencias de todos los estudios
que condujeron a tal resultado fueron combinadas para cada modalidad
de tratamiento. Los datos obtenidos de los análisis fueron entonces
utilizados para las encuestas en los pacientes dado que estos datos
representan las mejores estimaciones del Panel sobre la probabilidad
de los mismos
Terminología
de la Guía
Un factor
importante en el uso de una Guía Clínica Práctica es su
grado de flexibilidad (Eddy, 1990a, 1992). Los términos utilizados en
esta Guía Clínica Práctica que muestran su grado de flexibilidad
en el proceso de toma de decisions se describen seguidamente.
En relación
con los tests de diagnóstico, el Panel utilizó los términos de recomendado,
opcional y no recomendado para expresar su grado de preferencia
sobre una intervención diagnóstica específica. Si un test era clasificado
como opcional, existe una evidencia clara de su beneficio para algunos
pacientes. Ello no obstante, los datos son insuficientes para demostrar
el valor del test en los enfermos de rutina o para predecir los resultados
del tratamiento y la definición de resultados normales o anormales del
test puede ser incierta. La evidencia es, de esta manera, insuficiente
para el uso manadatorio del test antes de la toma de una decisión.
Si
el test está no recomendado, el Panel estima que hay evidencia insuficiente
para indicar que el test tiene algún valor o que los riesgos potenciales
exceden sus posibles ventajas en casos de rutina.
En lo que
se refiere a las políticas de tratamiento, el Panel utiliza los términos
de standar, recomendado u opcional para expresar el grado de flexibilidad.
La explicación de estos términos se describe a continuación.
Se considera
una política de tratamiento como estándar si sus consecuencias sanitarias
y económicas son suficientemente conocidas para llegar a la conclusión
de que tal intervención es superior a las demás alternativas. Además,
un tratamiento estándar requiere una virtual unanimidad entre los pacientes
sobre su preferencia así como el conocimiento de los resultados potenciales
del mismo y de los alternativos. Una virtual unanimidad implica que
el 95% de los sujetos preguntrados están de acuerdo sobre el tratamiento
definido como estándar en comparación con las alternativas.
Un
tratamiento es considerado como recomendado si los resultados del
mismo se conocen lo suficientemente bien como para llegar a la concusión
de que el tratamiento es probablemente superior a todas las demás
alternativas y de que es preferible para una apreciable (pero no unánime)
mayoría de los enfermos (entre el 60 y el 95% de los enfermos aprueban
el mismo). Dependiendo del enfermo, la situación y otros factores,
estas recomendaciones pueden ser ajustadas a la medida de las necesidades
de cada individuo.
Una política de tratamiento se considera opcional si:
- los
resultados no se conocen con certeza
- se
conocen los resultados pero no la preferencia del enfermo
- la
preferencia del enfermo se encuentra dividida (40 a 60% de los sujetos
a favor de la intervención y el resto a favor de alguna otra alternativa)
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