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DIAGNÓSTICO:
MÉTODOS Y CRITERIOS
Métodos
La EA
no es una enfermedad de fácil diagnóstico y en un primer momento éste
se hace por eliminación realizando múltiples pruebas.
El diagnóstico
de la EA sigue el siguiente proceso:
1. Historia
clínica: el facultativo tendrá que evaluar los antecedentes médicos
del enfermo y de su familia.
2. Examen
neuropsicológico: el facultativo se tendrá que asegurar de que los
síntomas presentados corresponden a una forma de demencia.
Existen
diferentes criterios para establecer el diagnóstico de la demencia;
los más utilizados son los de la Asociación americana psiquiátrica (DSM-IV)
y los del National Institute of Neurological and Communicative Disorders
and the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA
).
Para
evaluar las demencias se pueden utilizar gran número de test de detección
entre los que destaca el Mini Mental State Examination (MMSE), muy utilizado
por su sencillez y rapidez; para que los resultados sean fiables es
necesario que se tenga en cuenta la edad y la posibilidad de padecer
otros trastornos.
Hay tres
posibilidades de diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer:
- Posible:
síntomas clínicos y deterioro de dos o más funciones cognitivas.
- Probable:
al igual que en el diagnóstico de Posible deben existir alteraciones
de dos o más funciones cognitivas y síntomas clínicos. A diferencia
del anterior no debe existir una segunda enfermedad que sea la causa
de la demencia
- Seguro:
se podrá asegurar que el paciente tiene definitivamente la EA si su
cerebro muestra placas neuríticas y ovillos neurofibrilares. Sólo
puede hacerse mediante autopsia.
Los criterios
seguidos para evaluar el estado de la enfermedad son los siguientes:
- AVD
(Actividades de la Vida Diaria): evalúa las funciones básicas de la
vida diaria del enfermo.
- BGP
(Escala de Valoración del Comportamiento para Pacientes Geriátricos):
el personal de enfermería evalúa las alteraciones funcionales y del
comportamiento.
- CGI
(Impresión Clínica Global del Cambio): el clínico mediante una valoración
de siete puntos evalúa de forma global la gravedad de la enfermedad.
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3.
Estudios de neuroimagen:
se utilizan para apoyar el diagnóstico de EA. Pueden clasificarse en:
Estructurales:
Tomografía Computerizada (TC) y Resonancia Magnética (RM). Con esta
técnica es posible excluir lesiones estructurales como causa de la
demencia.
Funcionales:
Tomografía Computerizada de Fotón Simple (SPECT) y Tomografía de Emisión
de Positrones (PET).
Se utilizan
para apoyar el diagnóstico de la EA pero son caras y sólo están disponibles
en algunos hospitales. Los estudios de neuroimagen son herramientas
que ayudan a confirmar una sospecha de diagnóstico, pero no son pruebas
definitivas para confirmar la enfermedad.
4.
Marcadores biológicos: detectan en el líquido cefalorraquídeo una
disminución del beta-amiloide y un incremento de la proteína tau.
5.
Criterios histopatológicos: se basan principalmente en cuantificar
las placas seniles y los ovillos neurofibrilares, propios de la enfermedad.
Adicionalmente se ha visto que la cantidad de ovillos neurofibrilares
es proporcional al estadio de la enfermedad.
Cuanto
mayor sea el número de pruebas utilizadas en la detección, mayor será
la fiabilidad del diagnóstico. No obstante, no merece la pena utilizar
gran número de ellas puesto que el coste sería demasiado elevado en
relación a los beneficios obtenidos. Actualmente el diagnóstico se produce
cuando ya han comenzado las manifestaciones de la enfermedad y no hay
ningún tratamiento que impida su evolución natural.
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CRITERIOS
Existen
diferentes criterios para establecer el diagnóstico de la demencia Alzheimer
los más utilizados son:
- DSM-IV
(Asociación Americana de Psiquiatría).
- NINCDS-ADRDA
(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
the Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association
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Criterios
Diagnósticos NINCDS/ADRDA
National
Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/
Alzheimer´s
Disease and Related Disorders Association
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I. Criterios
para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer
probable
- Demencia,
diagnosticada mediante examen clínico y documentada con
el miniexamen mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed,
u otras similares, y confirmada con tests neuropsicológicos
- Deficiencias
en dos o más áreas cognitivas
- Empeoramiento
progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
- No alteración
del nivel de conciencia
- Comienzo
entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después
de los 65,
- Ausencia
de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales
que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la
memoria y de las otras funciones cognitivas
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II. Apoyan
el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer probable"
- Deterioro
progresivo de alguna función cognitiva específica
como lenguaje, (afasia) habilidades motoras (apraxia ) y trastornos
de la percepción (agnosia).
- Alteraciones
conductuales y en la realización de las actividades diarias
habituales
- Antecedentes
familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación
anatomopatológica,
- Pruebas
complementarias:
- líquido
cefalorraquídeo normal, en las determinaciones estándar
- EEG
normal, o con alteraciones inespecíficas como incremento
de la actividad de ondas lentas,
- Atrofia
cerebral en TAC, objetivándose progresión de la
misma en observación seriada
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III. Aspectos
clínicos compatibles con el diagnóstico de "enfermedad
de Alzheimer probable", tras excluir otras causas de demencia
- Mesetas
en la progresión de la enfermedad
- Síntomas
asociados de depresión, insomnio, incontinencia, ideas
delirantes, ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, físicos
o verbales, alteraciones de la conducta sexual, pérdida
de peso.
- Otras
alteraciones neurológicas en algunos pacientes, especialmente
en los que se hallan en fase avanzada, como hipertonía,
mioclonías o alteración de la marcha.
- Convulsiones,
en fase avanzada de la enfermedad.
- TAC cerebral
normal para la edad del paciente.
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IV. Aspectos
que convierten el diagnóstico de "enfermedad de Alzheimer
probable" en incierto o improbable
- Instauración
brusca o muy rápida
- Manifestaciones
neurológicas focales como hemiparesia, alteración
de la sensibilidad o de los campos visuales, o incoordinación
en fases tempranas de la evolución
- Convulsiones
o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales
de la enfermedad
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V. Diagnóstico
clínico de enfermedad de Alzheimer posible
- Demencia,
con ausencia de otras alteraciones sistémicas, psiquiátricas
y neurológicas que puedan causar esa demencia, pero con
una instauración, manifestaciones o patrón evolutivo
que difieren de lo expuesto para el diagnóstico de "enfermedad
de Alzheimer probable"
- Presencia
de una segunda alteración, cerebral o sistémica,
que podría producir demencia pero que no es considerada
por el clínico como la causa de esta demencia
- En investigación,
cuando se produce deterioro gradual e intenso de una única
función cognitiva, en ausencia de otra causa identificable.
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VI. Criterios
para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer definitiva
- Criterios
clínicos de "enfermedad de Alzheimer probable",
y
- Comprobación
histopatológica, obtenida a través de biopsia
o autopsia.
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* McKhann G et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s
disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of
Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease.
Neurology 1984; 34: 939-944.
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Criterios
diagnósticos DSM-IV para el diagnóstico de la Enfermedad
de Alzheimer
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A.
La Enfermedad de Alzheimer está caracterizada por un declinar
progresivo (hasta su pérdida completa) de múltiples
funciones cognitivas, incluidas las siguientes:
A.1.
Alteración de memoria (aprender nueva información
y evocar la ya aprendida), y
A.2.
Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
a)
Pérdida de la capacidad para comprender palabras
(afasia), p.ej., incapacidad para responder a "su hija está
al teléfono".
b)
Pérdida de la capacidad para realizar tareas complejas
(apraxia) que involucren coordinación muscular, p.ej.,
bañarse o vestirse.
c)
Pérdida de la capacidad para reconocer y usar objetos
familiares (agnosia), p.ej., vestidos.
d)
Pérdida de la capacidad para planear, organizar y
ejecutar actividades normales, p.ej., ir de compras.
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B.Las
alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las
capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas
en las funciones ocupacional y social.
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C.
La evolución se caracteriza por instauración gradual
y deterioro cognitivo continuo.
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D.
Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:
D.1.
Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar
deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
(por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión
normal, tumor cerebral).
D.2.
Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por
ej. hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido
fólico, niacina, hipercalcemia, neurosífilis, SIDA)
D.3.
Intoxicaciones
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E.
Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome
confusional agudo.
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F.
El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica
que pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una
depresión mayor o una esquizofrenia.
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*: American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC,
1994.
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
