INTRODUCCION

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se caracteriza por una falta de atención del sujeto con hiperactividad e impulsividad. Es el trastorno del comportamiento que más se diagnostica en la infancia, calculándose que afecta entre un 3% y un 5% de los niños en edad escolar. La falta de atención es la dificultad que se tiene para regular la atención, inhibiéndose de algunos estímulos no relevantes y/o enfocando el interés demasiado intensamente sobre determinados estímulos y desinteresándose de otros que pueden ser relevantes.

En el manual Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM-IV) de la American Psychiatric Association, se describen tres formas básicas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: la forma que afecta la atención, la forma hiperactiva/impulsiva y la forma combinada, siendo esta última la mas frecuente. Además, en los últimos años van cobrando importancia creciente una serie de trastornos comórbidos, cuya presencia o no va a jugar un papel mucho más decisivo sobre el tratamiento y consecuencias pronósticas la pertenencia a una o otra de las formas fundamentales.

Las principales funciones neurológicas alteradas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad se clasifican dentro de la categoría de funciones ejecutivas. El concepto de función ejecutiva define a un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes y programas, el inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. Este concepto define la actividad de un conjunto de procesos cognitivos vinculada al funcionamiento de los lóbulos frontales cerebrales del ser humano. Las funciones ejecutivas distorsionadas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad son:

• la capacidad para pasar de un modo de pensar o de una estrategia a otra (flexibilidad)
• la organización o capacidad para anticiparse tanto a los problemas como a las necesidades
• la planificación, o establecimiento de objetivos
• la memoria a corto plazo para recibir, guardar y recuperar información al realizar un trabajo
• la separación de las emociones afectivas de los procesos cognitivos
• la inhibición y regulación de las acciones verbales y motoras, o sea el llegar conclusiones demasiado rápidamente y dificultad para mantener una formación de manera apropiada
  

Trastornos comórbidos (*)

Se denominan trastornos comórbidos a una serie de características que suelen acompañar en mayor o menor número y con carácter más o menos severo a los tres síntomas fundamentales (disminución de la atención,impulsividad, hiperactividad) del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Durante mucho tiempo se consideraron como expresiones de carácter físico-psicológico-comportamental que no entraban dentro de la normalidad, pero que tampoco correspondían a una patología. Estos trastornos no tienen todos la misma importancia sino que constituyen signos de muy diversa trascendencia para el comportamiento y el porvenir de las personas que los presentan.

ETIOLOGIA

Aunque no se conocen con exactitud las causas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad se ha comprobado que en las imágenes de resonancia magnética nuclear algunas estructuras cerebrales, incluyendo la corteza prefrontal y los ganglios basales con más pequeños en los niños con este trastorno. Además, las RMNs de personas con esta condición han mostrado una menor activación ("arousal") durante las actividades que requieren la inhibición de una respuesta motora y el retraso de una respuesta motora a un señal sensorial. Como estas funciones ejecutivas constituyen una de los principales actividades de los lóbulos frontales, esta menor activación observada en la corteza prefrontal media e inferior derecha y en el núcleo caudado izquierdo apoya la teoría de que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un cuadro orgánico.

La etiología puede ser tanto genética como adquirida, pero en ambas circunstancias con la misma base bioquímica como origen del trastorno. La mayoría de los casos son hereditarios por vía autosómica dominante por parte de ambos progenitores de manera similar. Algunos genes como los que expresan los receptores de dopamina D2 y D4 y en gen de la proteína transportadora de dopamina parecen estar alterados en los sujetos con trastorno por déficit de la atención con hiperactividad. Algunos factores no genéticos como el daño cerebral o el parto prematuro pueden también contribuir a este desorden.

Los neurotransmisores principales implicados en la función del lóbulo frontal son las catecolaminas, en particular la dopamina y la noradrenalina. Adicionalmente algunas investigaciones han comenzado a explorar el posible papel de la 5-hidroxitriptamina (5-HT). La alteración de la actividad de la 5-HT parece ser parte de la causa de las dificultades con la sensibilidad de percepción y el adecuado reconocimiento de la importancia relativa de la estimulación.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad ha sido tradicionalmente considerado como un cuadro que predominaba ampliamente en los varones respecto a las mujeres Sin embargo, esta teoría va perdiendo fuerza a medida que pasa el tiempo y actualmente se estima que su prevalencia es muy similar en ambos sexos, si bien parece que en los varones puede predominar la hiperactividad y en las mujeres el déficit de atención. Asimismo se consideraba tradicionalmente que este trastorno era exclusivo de la infancia y adolescencia. La realidad no es así y muchas veces el cuadro persiste en la edad adulta y sus manifestaciones más graves para la familia y la sociedad, y las dificultades para controlarlas suelen ocurrir a esta edad. Se calcula que entre el 30 y el 80% de los niños que padecen este síndrome lo mantienen en la edad adulta, aunque la hiperactividad se reduce debido al desarrollo de un mayor control y a los cambios que tienen lugar en el cerebro durante la adolescencia.

DIAGNOSTICO

Cuando hay hiperactividad, el diagnóstico del niño suele ser inmediato. En 1994 la Asociación Americana de Psiquiatría estableció unos criterios diagnósticos que son ampliamente utilizados en los países anglosajones. En Europa, los criterios son más estrictos y, como consecuencia, la prevalencia de este desorden es menor en Europa que en el resto del mundo.

Para el diagnóstico de este trastorno, son interesantes algunos tests y pruebas psicométricas y educacionales. La historia del paciente puede indicar la necesidad de algunas pruebas:

• Examen de los niños mediante la Escala de Connors y de los adolescentes mediante la escala de Brown para el desorden de déficit de atención
• LLevar a cabo pruebas para determinar las funciones auditiva y visual
• Examen de los niños mediante diversos tests neuropsicológicos
• Evaluar la incapacidad para el aprendizaje (cociente intelectual frente a resultados conseguidos) Son numerosos los tests para valorar el cociente intelectual
• Comprobar mediante análisis de orina la ausencia de adicciones a drogas
  

TRATAMIENTO

El tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad tiene dos componentes: una terapia conductual y una terapia farmacológica. La primera consiste en aportar una información adecuada a los padres de lo que es este síndrome, intentando tranquilizar, relajar y motivar a los familiares, haciendo llegar llegar a los padres y a los profesores el conocimiento de que ni los unos ni los otros son culpables de nada. El problema está en el niño, que lleva el cuadro en su constitución y que tampoco es culpable de su cuadro. Hay que explicar que este trastorno persiste casi siempre en la edad adulta, pero que ello no es óbice para que la inmensa mayoría de los sujetos que lo presentan sean personas normales. También es necesario en los niños que tienen dificultades un apoyo familiar para las asignaturas más conflictivas.

En los adolescentes, el entrenamiento o la participación en grupos de apoyo pueden ayudar a normalizar el desorden asistiéndoles para que consigan una información adecuada y comprobar sus progresos. Los psicólogos, pediatras especializados en comportamiento infantil, y otros profesionales familiarizados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad son de un valor inestimable para el niño afectado y sus familiar.

El tratamiento farmacológico consiste, paradojicamente, en la administración de fármacos psicoestimulantes. Por este motivo no hay inconveniente en recomendar bebidas de cola con cafeína o bien café. Los tranquilizantes, por el contrario empeoran el cuadro.

Entre los fármacos disponibles se encuentran el metilfenidato de liberación rápida o de liberación lenta, las amfetaminas (en particular la dextroamfetanina) de liberación lenta. El metilfenidato bloquea el transporte de dopamina en las neuronas adrenérgicas del cerebro, con lo que la actividad simpaticomimética del cerebro aumenta. El metilfenidato actúa preferentemente en la corteza cerebral incluyendo las estructuras subcorticales del tálamo. La estimulación del sistema nervioso central inducida por el metilfenidato produce una disminución de la sensación de fatiga, un aumento de la alerta mental, una euforia moderada y una sensación de júbilo. Las amfetaminas (y la cocaína) actúan estimulando la liberación de dopamina, ocasionando igualmente un aumento de la actividad simpaticomimética del cerebro.

La atomoxetina es un nuevo fármaco no estimulante con un mecanismo de acción totalmente diferente. A partir del hallazgo de que la capacidad para fijar la atención está asociada a una estimulación noradrenérgica se diseño la atomoxetina que inhibe la recaptación de la norepinefrina incrementando notablemente las concentraciones extracelulares de norepinefrina y dopamina en la corteza prefrontal, un área del cerebro consideraba como la responsable de la atención, juicio, memoria, control de los impulsos y autocontrol, sin modificar los niveles de serotonina. Algunos especialistas recomiendan la administración de la atomoxetina en combinación con un estimulante como la amfetamina ya que la atomoxetina completa el efecto de esta reduciendo los efectos secundarios.

El modafinilo es un estimulante del sistema nervioso central que se utiliza en el tratamiento de la narcolepsia y de la apnea del sueño cuyo mecanismo no es bien conocido pero que parece actuar como agonista de los receptores a-adrenérgicos. En algunos aspectos sus efectos clínicos son similares a los del metilfenidato y las amfetaminas. Se ha utilizado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, si bien la relativamente alta incidencia de rash ha ocasionado que algunas administraciones prohiban su administración pediátrica.

PROGNOSIS

La prognosis para los pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad es excelente siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

• Que el paciente no presente unos trastornos comórbidos muy importantes
• Que la medicación tenga en cuenta las respuestas individuales y la presencia de trastornos comórbidos menores
• Que los pacientes y los cuidadores reciban una educación apropiada acerca de la condición y de su tratamiento
• Que sea buena la adherencia al tratamiento
• Que todas las discapacidades que pueden coexistir sean adecuadamente diagnosticadas y tratadas
• Que todos los problemas emocionales presentes sean investigados y tratados por un profesional de la salud mental

REFERENCIAS

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