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ALGORITMO:
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
1.
La fatiga es identificada como un problema.
(Tipo
de recomendación B)
Objetivo: identificar las características de la fatiga que determinarán
la necesidad de un tratamiento y conducir otras evaluaciones.
Procedimiento: determinar si la fatiga ha estado presente en
más del 50% del tiempo en las 6 o más últimas semanas o si se ha producido
un aumento significativo de la fatiga en las 6 últimas semanas, y si
la fatiga limita las actividades funcionales o interfiere con la calidad
de vida (Ver apéndice para un cuestionario opcional sobre fatiga)
Personal: cualquier clínico implicado en el cuidado del paciente.
Calendario: visita inicial
2.
Obtener la historia personal y practicar un examen físico
Evaluar
los siguientes puntos:
Objetivo:
caracterizar las dimensiones de la fatiga e identificar causas alternativas
que puedan ser tratadas y que no estén directamente relacionadas con
el proceso de esclerosis.
Procedimiento:
- Completar
la historia médica, revisar medicaciones (ver en la tabla 2 del apéndice
la lista de medicaciones que pueden ocasionar fatiga, astenia, somnolencia
y letargia) y revisar sistemas prestando especial atención a causas
iatrogénicas (medicación) o a condiciones co-mórbidas asociadas a
fatiga.
- Obtener
un historial sobre el sueño para identificar desórdenes del sueño
primarios o secundarios (ver cuestionario opcional sobre el sueño
en el apéndice.
- Evaluar
una posible depresión (pérdida de interés hacia las actividades, tristeza,
falta de valor, sentimiento de culpabilidad, cambios en el apetito
o el sueño, idea de suicidio, ansiedad, estrés u otro sufrimiento
·
- Llevar
a cabo un examen médico completo y un examen neurológico focalizado.
- Obtener
el cuestionario de la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga cumplimentado
por el paciente (véase el suplemento)
Personal: médico o enfermera
Calendario:
una visita
3.
¿Ha habido un aumento o un comienzo de fatiga en las pasadas 6 semanas?
(Consenso
de expertos)
Objetivo:un aumento reciente de la fatiga o un comienzo de la misma
en las 6 últimas semanas sugiere algunas condiciones médicas co-mórbidas
(como infecciones), causas iatrogénicas (como nuevas medicaciones),
cambios ambientales (llegada de un tiempo húmedo o caluroso), cambios
importante en el nivel de actividad o factores psicológicos estresantes.
Algunas veces un aumento reciente de fatiga puede representar un pródromo
de una exacerbación de la esclerosis múltiple (previo a cualquier cambio
en el examen neurológico). Estos precipitantes requieren una intervención
específica y una reevaluación más frecuente que los casos que implican
fatiga crónica
Procedimiento:
- determinar
la etiología probable basada en la evaluación del nodo 2 y seguir
a los nodos 3A y 3B
Personal: médico o enfermera.
Calendario:
al mismo tiempo que el punto 2.
3A.
Evaluación
diagnóstica de la causa presumida (en caso de ser requerida) (Consenso
de expertos)
Objetivo: aclarar la etiología probable de un comienzo o aumento de
fatiga si esta no está clara después de la evualuación en 2 o
Procedimiento:
si se sospecha una condición co-mórbida pueden ser necesarias pruebas
de laboratorio adicionales o referir el paciente a un especialista.
Los factores psicológicos estresantes pueden requerir una evaluación
psicológica profesional.
Personal: médicos, enfermera, psicólogo.
Calendario:
al mismo tiempo que en 2 o en una nueva visita si se envía el paciente
a un especialista
3B.
Tratamiento de la causa presumida (Consenso
de expertos)
Objetivo: el tratamiento se enfocará sobre la etiología probable del
aumento o comienzo de la fatiga
Procedimiento: el tratamiento consistirá en
Personal: médico, enfermera, psicólogo u otros profesionales
de la salud para el tema de las ropas ligeras.
Calendario:
el tratamiento de un comienzo o empeoramiento agudos de la fatiga debe
ser reevaluado a las 4 semanas
C.
¿Ha sido suficientemente controlada la fatiga?
(consenso
de expertos)
Objetivo: determinar si son necesarios otras evaluaciones o tratamientos
para combatir la fatiga
Procedimiento: la evaluación debe centrarse en el progreso del
tratamiento y sobre el impacto actual de la fatiga. Puede utilizarse
el EMIF para monitorizar el progreso antes y después del tratamiento:
- si
el individuo ha mejorado, pero la fatiga es todavía significativa,
volver a evaluar al cabo de 2 a 4 semanas
- si
el factor desencadenante se ha resuelto o ha sido tratado al máximo
y la fatiga es todavía significativa, volver al nodo 2 (esto puede
ocurrir si se identificaron inicialmente múltiples etiologías potenciales.
- si
la fatiga ya no es un problema, salir del algoritmo.
Personal: médico, enfermera u otro personal implicado en el tratamiento
iniciado en el nodo 3B.
Calendario: una visita.
4.
¿Hay síntomas o signos consistentes de una etiología no relacionada
con la esclerosis múltiple?
(consenso
de expertos)
Objetivos: decidir si los signos o síntomas de la fatiga crónica señalados
en el nodo 3 son consistentes con condiciones médicas co-mórbidas, medicaciones,
depresión, sufrimiento psicológico, o desórdenes primarios o secundarios
del sueño que puedan ser la causa de una fatiga crónica persistente.
Procedimiento: análisis de la información obtenida después de la
evaluación en el nodo 2.
Personal: médico, enfermera.
Calendario;
misma visita que en el nodo 2.
4A.
Evaluación diagnóstica de la causa presumida, en caso de ser requerida
(consenso
de expertos)
Objetivo: aclarar la etiología de la fatiga crónica.
Procedimiento:
iniciar estudios adecuados para el diagnóstico o consultar a especialistas,
de acuerdo con la lista siguiente:
- Pruebas
diagnósticas de las condiciones co-mórbidas.
- Evaluación
psicológica de la depresión o sufrimiento psicológico.
- Estudios
sobre el sueño: polisomnograma (PSG) y test de latencia múltiple para
determinar la causa de los desórdenes primarios o secundarios del
sueño si el tratamiento empírico inicial de los mismos no ha tenido
éxito.
Personal:
médico, enfermera, psicólogos y especialistas del sueño
Calendario: se inicia en la visita correspondiente a nodo 2 o más
tarde si se intenta un tratamiento empírico sin éxito
4B.
Tratar la causa presumida (Consenso de expertos)
Objetivo:
dirigir el tratamiento hacia etiologías potenciales no relacionadas
con la esclerosis múltiple
Procedimiento:
está determinado mediante las evaluaciones de los nodos 2 y 4A. Si se
identifican más de una potencial etiología, los tratamientos se iniciarán
secuencialmente, comenzando por la causa más probable de la fatiga del
paciente. Por ejemplo, si son los efectos secundarios de una medicación
los sospechosos, la medicación será ajustada o interrumpida antes de
iniciar otros tratamientos, como el de una posible depresión. Debe prestarse
especial atención para evitar tratamientos que puedan empeorar la fatiga.
Personal:
médico, enfermera, psicólogo o especialista del sueño.
Calendario: iniciar el tratamiento después completar las evaluaciones
de los nodos 2 y 4A. Reevaluar al cabo de 1 a 3 meses.
4C.
¿Ha sido aliviada la fatiga suficientemente? (Consenso de
expertos)
Objetivo: determinar si son necesarias nuevas estrategias de evaluación
o tratamiento para controlar la fatiga.
Procedimiento:
repetir la evaluación con la EMIF para determinar el impacto actual
de la fatiga. Si la fatiga no está lo suficientemente tratada, llevar
a cabo un reevaluación de las posibles causas de la fatiga crónica identificadas
en los nodos 2, 4, y 4A y determinar si son necesarias nuevas estrategias
de tratamiento de la fatiga por causas no relacionadas con la EM antes
de ir la nodo 5 del algoritmo
Personal:
médico, enfermera
Calendario:
una visita después de iniciar del tratamiento en el nodo 4B
5.
¿Es la fatiga la consecuencia probable de problemas de movilidad o respiratorios
debidos a la EM?
(Consenso
de expertos)
Objetivo:
decidir si la fatiga es el resultado de un deterioro de la movilidad
o respiratorio que aumenta de forma significativa los requerimientos
energéticos para llevar a cabo las actividades de la vida diaria y determinar
la probabilidad de que algunas de las medidas de rehabilitación que
se listan más adelante pueda mejorar la fatiga (Nota: el nodo 5 del
algoritmo se aplica primariamente a pacientes con EM que están gravemente
discapacitados, es decir aquellos que necesitan ayuda para una ambulación
limitada o dependen de una silla de ruedas)
Procedimiento:
examen neurológico llevado a cabo en el nodo 2. Este debe incluir una
evaluación de la espasticidad, fuerza, ambulación, transferencia a y
movilidad en la silla de ruedas. Puede ser necesario la consulta a un
fisioterapeuta o de un terapeuta ocupacional para determinar la necesidad
de alguna de las terapias señaladas más adelante.
Personal:
médico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional
Calendario:
misma visita que en el nodo 2 o más tarde si se han instaurado tratamientos
para la fatiga por causas no relacionadas con la EM antes de llegar
a la presente sección del algoritmo
5A.
Tratar la causa presumida (consenso
de expertos)
Objetivo: facilitar a los pacientes con esclerosis múltiple gravemente
discapacitados una rehabilitación que les permita reducir sus costes
energéticos y mejorar la facilidad para llevar a cabo las actividades
diarias.
Procedimiento: tratar de la forma siguiente:
Disfunción
de la movilidad:
- tratar
la debilidad o ataxia introduciendo un programa de fortalecimiento,
aparatos de asistencia a la ambulación, aparatos de transferencia,
silla de ruedas o scooters
- tratar
la espasticidad mediante ejercicios de fortalecimiento o farmacoterapia.
- Evitar
el uso de sedantes
Disfunción
respiratoria debida a la esclerosis múltiple:
-
facilitar un programa de entrenamiento espiratorio y de evaluación
pulmonar en caso de ser necesario
Personal:
médico, enfermera, terapeutas ocupacionales, especialistas en rehabilitación,
especialistas pulmonares
Calendario: evaluar la respuesta al tratamiento después de 1 a 3
meses
5B.
¿Ha sido la fatiga suficientemente controlada? (consenso
de expertos)
Objetivo: determinar la necesidad de nuevas evaluaciones y tratamientos
Procedimiento: tratar como sigue:
- Practicar
un examen específico que incluya test de fuerza, espasticidad, ambulación,
transferencia a y movilidad en la silla de ruedas
- Repetir
la EMIF para determinar el impacto actual de la fatiga. Si la movilidad
no ha sido optimizada, continuar con otras opciones de tratamiento.
Si la movilidad ha sido optimizada y la fatiga persiste de forma significativa,
ir al nodo 6
Personal:
médico, enfermera, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, especialistas
en rehabilitación, especialistas pulmonares
Calendario: una visita
6.
¿Ha sido confirmada la fatiga primaria por MS? (consenso
de expertos)
Objetivo: servir como lista de comprobación (checklist) para el diagnóstico
de fatiga primaria por EM.
Procedimiento: la fatiga primaria por EM se diagnostica por exclusión,
siendo precisos los requisitos siguientes:
- Tratamiento
de todas las condiciones co-mórbidas que puedan ser origen de confusión
- Adjuste
de las medicaciones en la medida en que ello sea posible.
- Tratamiento
de la depresión en la medida de lo posible.
- Tratamiento
de las alteraciones del sueño en la medida de lo posible.
- Tratamiento
de los problemas de movilidad.
Personal: médico, enfermera
Calendario: una visita
6A.
Tratamiento inicial de la fatiga primaria por EM (Tipo de
recomendación: A; además, consenso de expertos)
Objetivo:
educar al paciente e iniciar un tratamiento para la fatiga crónica primaria
debida a la esclerosis múltiple.
Procedimiento:
- Educación
y consejos: las sesiones entre los profesionales de la salud y los
pacientes se deben enfocar sobre la naturaleza de la fatiga debida
a la esclerosis múltiple y sobre las estrategias usuales de auto-tratamiento
(consenso de expertos)
- Estrategias
de auto-tratamiento: muchos sujetos con EM son capaces de modificar
su estilo de vida y medio ambiente con una ayuda mínima de los profesionales
de la salud. Por ejemplo, muchos pacientes dejan de fumar, modifican
dieta, distribuyen su tiempo de forma diferente, ajustan su nivel
actividad, ingieren bocadillos y bebidas frías, usan ropas adecuadas
y toman duchas y baños fríos cuando hay que combatir la intolerancia
al calor. Otros, inician programas de ejercitación o relajación. Para
aquellos que están decepcionados o para aquellos que necesitan una
mayor y más estructurada supervisión, ir al nodo 7 (consenso de expertos)
- Farmacoterapia
- a)
Amantadina (100mg por vía oral dos veces al día, por la mañana
y por la tarde). (Tipo de recomendación A)
- b)
Pemolina (37.5mg por vía oral, dos veces al día por la mañana
y por la tarde). La pemolina se debe considerar en los casos refractarios
a la terapia con amantadina, a pesar los resultados generalmente
negativos en los dos estudios clínicos de nivel II (consenso de
expertos) (Véase tratamiento farmacológico para una discusión
acerca de otros fármacos potencialmente útiles que no están apoyados
por investigaciones)
Personal: médico, enfermera
Calendario: en la misma visita que la practicada en el nodo 6. Las
estrategias iniciales de tratamiento deben comenzarse de 1 a 3 meses
antes de la reevaluación
6B
¿Está la fatiga suficientemente tratada? (Tipo de recomendación
A; también consenso de expertos)
Objetivo:
determinar si se deben iniciar nuevas estrategias de educación y tratamiento
de acuerdo con el nodo 6 o si el paciente debe ser enviado a la consulta
de un especialista.
Procedimiento: repetir la Escala Modificada del Impacto de la
Fatiga y evaluar la respuesta al tratamiento. Si la respuesta inicial
es inadecuada, considerar una prueba con amantadina si el paciente no
fue tratado inicialmente con este fármaco. Considerar la pemolina si
el tratamiento con amantadina fue inadecuado o enviar el enfermo a un
profesional (ver nodo 7)
Personal: médico, enfermera
Calendario:
una visita.
7.
Evaluación y tratamiento por un profesional especializado (Consenso
de expertos)
Objetivo:
-
Determinar las configuraciones de la actividad actual y revisar
las estrategias para conservar la energía y reducir la fatiga en
casa, en el trabajo y en las actividades comunitarias
-
Determinar el nivel actual de ejercicio aeróbico, e identificar
las barreras que pueda haber para mejorar este
- Identificar
las barreras físicas, sociales, culturales, de comportamiento e
institucionales en todas las situaciones relevantes que puedan aumentar
la fatiga e interferir con los objetivos
-
Determinar el uso y aceptación de los dispositivos utilizados para
mejorar la movilidad y disminuir la demanda de energía
Procedimiento:
Tratamiento:
Objetivo:
- aplicar
sistemáticamente una combinación racional de los cuatro tipos de intervención
listados seguidamente de forma que sean aceptables para el paciente
y que reduzcan el impacto de la fatiga.
- Elegir
el sí y el cuando una intervención es necesaria depende de evaluaciones
personalizadas llevadas a cabo por expertos terapeutas y de los objetivos
marcados (Nota: las estrategias para una mayor efectividad de la energía
y los ejercicios aeróbicos son usualmente los componentes de cualquier
estrategia para reducir la fatiga . A veces son necesarias modificaciones
de equipo y de los factores ambientales para permitir que los pacientes
con EM puedan utilizar óptimamente sus recursos energéticos y practicar
ejercicio)
Procedimiento:
Estrategias
para mejorar la efectividad energética:(ver el apéndice: enseñando
estrategias de efectividad energética)
-
Revisar el diario de actividades completadas con análisis de los
costes energéticos y los factores agravantes asociados a un empeoramiento
de la fatiga, incluyendo estrés por calor e interrupciones del sueño
- Revisar
los objetivos, clasificar las actividad por prioridades y determinar
las estrategias
-
Preparar un plan escrito para las actividades de la semana siguientes
y determinar la necesidad de nuevas intervenciones. Programar nuevas
visitas en 2 a 4 semanas
Ejercicios
aeróbicos
- Determinar
los tipos de ejercicio aeróbico a partir de los intereses indivisuales,
capacidad y disponibilidad
- Recomendar
un programa individualizado de ejercicios en casa consistentes en
3 a 5 sesiones semanales con un nivel de ejercicio entre suave y
moderado durante 3 a 30 minutos. Aumentar un 10% por semana hasta
llegar al máximo tolerado [Nota: los ejercicios en grupo pueden
aumentar la adherencia a los programas (consenso de expertos)]
- Recordar
que el registro del ritmo cardíaco mediante la determinación del
pulso no es un buen método para evaluar la intensidad del ejercicio
en las personas con EM debido a la pérdida de sensibilidad en los
dedos y la disautonomía. La percepción del nivel de ejercicio puede
ser un método más exacto para monitorizar la intensidad del ejercicio
en los individuos disautonómicos (Nota: no se llegó a a un consenso
sobre la necesidad de reducir un programa de ejercicios durante
una exacerbación de la EM)
- Evaluar
individuos débiles para determinar si algún grupo de músculos debe
ser fortalecido de manera que puedan llevarse a cabo unos ejercicios
aeróbicos adecuados para un entrenamiento cardiovascular
Modificaciones
en los equipamientos
-
Identificar modificaciones potenciales, realizar pruebas, evaluar
su efectividad y obtener el equipo necesario para reducir la fatiga.
Algunos posibles equipos son aquellos relacionados con la movilidad,
auto-cuidados y equipos
-
Modificaciones ambientales:
Identificar la potenciales modificaciones, hacer pruebas, evaluar
su efectividad y conseguir si es necesario que se lleven a cabo
las adaptaciones apropiadas. Esta intervención requiere frecuentemente
una evaluación directa (tales como el examen del puesto de trabajo,
la situación doméstica, la
evaluación de la forma de conducir). Las adaptaciones pueden consistir
en la instalación de aire acondicionado, modificaciones ergonómicas
del puesto de trabajo o de descanso y modificaciones de los métodos
de transporte
-
Educar los miembros de la familia, patronos u otras personas que
rodean al paciente sobre la conveniencia de las modificaciones sugeridas
Personal:
- Terapeutas
con experiencia en la prescripción de equipos adaptativos y en la
enseñanza de técnicas para mejorar la efectividad energética
- Terapeutas
con experiencia en los ejercicios y entrenamiento aeróbico
Calendario: generalmente,
dos evaluaciones por cada terapeuta a intervalos de 1 a 2 semanas, El
entrenamiento en técnicas de ahorro de energía puede requerir sesiones
semanales durante 2 a 4 semanas-
7A.
¿Está la fatiga suficientemente tratada?
Objetivo: llevar a cabo breves evaluaciones para comprobar los progresos
y determinar la necesidad de nuevas intervenciones o de una supervisión
adicional
Procedimiento:
- Administrar
la EMIF para comprobar el estado de la fatiga
- Revisar
la configuración de la actividad después de las modificaciones
- Revisar
el entrenamiento cardiovascular y los progresos en los ejercicios
aeróbicos
- Revisar
los equipos y adaptaciones ambientales así como los beneficios conseguidos
- Determinar
la necesidad de modificaciones en los hábitos o de una rehabilitación
vocacional
Personal: Terapeutas acostumbrados a intervenciones con especialistas
Calendario: se deben realizar nuevas evaluaciones cada tres meses
durante el periodo de intervención del especialista
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