MENOPAUSIA. CAPITULO II

Secreción hormonal

La terapia hormonal sustitutiva ha sido objeto de una profunda crítica por parte del grupo de Botella. Hacia 1971, Escudero y col., observaron que en más de 1.000 frotis vaginales de mujeres menopaúsicas, se encontraba una proporción elevada que mostraba células cariopicnóticas, secretoras de estrógenos. Al estudiar el endometrio de algunas de estas mujeres histerectomizadas por razones no relacionadas con su situación endocrina, se observó que este no mostraba signo alguno de degeneración sino que se presentaba como el endometrio de una mujer joven. Aproximadamente de cada 100 mujeres post-menopaúsicas, 30 a 35 tenían signos de mantener actividad estrogénica normal e incluso aumentada. El resto mostraba el cuadro de atrofia por ausencia de estrógenos.

Muchas de estas mujeres muestran una hiperplasia tan acentuada que empiezan a sangrar.

Los ovarios de estas mujeres mostraban muchos cuerpos albicantes y una teca muy engrosada, lo que hizo suponer en primer lugar que dicho tejido era susceptible de producir estrógenos. Al hacer un estudio estadístico en 350 ovarios, Botella y col (1972) encontraron una mayoría de ovarios atróficos.

`Hallazgos histológicos en 350 mujeres post-menopáusicas`	N	%
Ovarios atróficos Folículos activos Cuerpos lúteos Tumores de la granulosa	308 33 7 2	88.0% 8.5% 2.0% 0.57%

De igual forma, NOVAK observó la existencia de un elevado número de cuerpos amarillos en el ovario postmenopaúsico: hasta un 23% de las mujeres mostraban la presencia de cuerpos lúteos. Sin embargo, los resultados de este investigador no han podido ser confirmados por otros autores, de manera que se puede concluir que el ovario post-menopaúsico no contiene ni folículos ni cuerpos lúteos, ni tampoco presenta signos de secreción hormonal.

Al determinar los niveles de 17- b -estradiol en el plasma por radioinmunoensayo, BOTELLA y TRESGUERRES (1976) a lo largo del ciclo ovárico, así como en mujeres post-menopaúsicas y castradas observaron que las primeras tenían un valor medio de estradiol del mismo orden de magnitud que el que se encuentra en el punto más bajo del ciclo ovárico de la mujer normal. De igual forma, la mujer castrada, aunque con unos valores de estradiol inferiores, también mostraba niveles apreciables.

Se llega por tanto a la conclusión de que el ovario aunque no esté activo sigue produciendo estrógenos y que incluso en ausencia del mismo (p. ejemplo en mujeres a las que se ha extirpado el ovario quirúrgicamente) se originan estrógenos en alguna otra parte del organismo.

Cateterizando la vena ovárica de mujeres postmenopáusicas en el curso de laparatomías, Botella y Sanchez-Garrido (1979), obtuvieron sangre eferente del ovario determinando los niveles hormonales estudiando al mismo tiempo su histología.

Las cantidades de testosterona obtenidas en las mujeres post-menopaúsicas alcanzaron valores de 200 ng/100 ml, un valor muy parecido al que puede obtenerse de un hombre joven. Los valores medidos de estradiol, de unos 30 pg/ml, muy bajos, se correspondían bien con el estado atrófico de aparato genital. Por lo tanto, se confirmó que el ovario post-menopáusico se había convertido en un órgano androgénico.

Pocos años después se descubrió que el ovario produce estradiol utilizando hormona masculinizante.

Al comparar los valores de testosterona y estradiol producidos en 24 horas por ovarios de mujeres jóvenes y post-menopáusicas, Botella y col observaron como en las segundas los niveles de testosterona se duplicaban con respecto a los de la mujer joven, mientras que los de estradiol se reducían a menos de una tercera parte.

La determinación de los niveles plasmáticos de testosterona y estradiol en la vena ovárica y la vena cubital, mostró que en la segunda los niveles de testosterona eran significativamente más bajos que en la primera ocurriendo lo contrario con el estradiol, cuyos niveles eran más elevados en la sangre periférica que en la sangre ovárica. Esto quiere decir que la testosterona experimenta una biotransformación pasando de ser una hormona masculina a femenina mediante una sencilla reacción química de aromatización.

MECANISMO DE LA FORMACION DE HORMONAS EN LA MUJER JOVEN

Los hallazgos anteriores permiten explicar como tiene lugar la formación de hormonas en el ovario de la mujer joven. En la mujer joven, el folículo se compone de dos tipos de células: la granulosa, interior y epitelial y la teca, exterior y conjuntiva. La teca produce andrógenos, androstendiona y testosterona y la granulosa produce estrona y estradiol. Mediante sencillas reacciones bioquímicas de aromatización, la androstendiona se convierte en estrona y la testosterona se convierte en estradiol, de manera que al circular la sangre desde la vena ovárica hasta una vena periférica los andrógenos se convierten en estrógenos.

Las dos hormonas de la hipófisis, la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) estimulan la formación hormonal en la granulosa (estrógenos) y en la teca (andrógenos) respectivamente. En la mujer postmenopaúsica en la que los folículos están agotados, la FSH no puede actuar. En cambio, la LH si sigue actuando sobre la teca cortical produciéndose andrógenos y originando los altos niveles de testosterona observados anteriormente en la vena ovárica.

La conversión de los andrógenos producidos en la teca mediante la intervención de la aromatasa tiene lugar en la grasa como descubrieron MacDonald y col (1978). Esto explica porqué no todas las mujeres menopaúsicas necesitan de la administración de estrógenos como recomiendan las compañías farmaceúticas y algunos médicos. Muchas mujeres son capaces de fabricar sus propios estrógenos y veremos en otro lugar como las mujeres más "gorditas" son las que fabrican más estrógenos.

La primera recomendación que se desprende de lo anterior es que, pasados los 50 años, la mujer debe mantener una cierta cantidad de grasa.

Tipo de endometrio	Premeno- paúsicas	Postmeno- paúsicas
Secreción normal Secreción insuficiente Proliferación Hiperplasia Atrofia	24.59 18.03 18.03 6.00 2.37	3 - 15 28 55

Al revisar el estado del endometrio como indicador del estado estrogénico, Botella y col encontraron que el 55% mostraba atrofia y sólo en un 3% secreción. Es decir, el aproximadamente un 40% de las mujeres en edad menopaúsica tenían actividad estrogénica e incluso algunas, mostraban secreción normal.

El tratamiento de la mujer climatérica, no puede ser, por tanto generalizado y en cada caso se deberá analizar la necesidad o no de una terapia hormonal sustitutiva.

De lo anteriormente expuesto puede concluirse que el ovario tiene tres compartimentos, cada uno de ellos con su propia función:

el compartimento teca-intersticial, que produce andrógenos y estimulado por la hormona LH
el compartimento granuloso-folicular, que produce estrógenos y que es estimulado por la hormona FSH y IGF-1 (factor de crecimiento insulinoide 1)
por último, el cuerpo lúteo produce progesterona y es estimulado por la LH

Al llegar la menopausia los estrógenos por regla general disminuyen y la FSH y LH aumentan.

En resumen al llegar la menopausia, en un 60% de las mujeres, los ovarios no producen suficientes estrógenos y se necesita añadir estas hormonas a su tratamiento. Por el contrario, una tercera parte larga posee mecanismos autónomos en la grasa a expensas de los andrógenos y por este mecanismo se compensa a sí misma.