INDICACIONES ESPECIFICAS PARA EL TRATAMIENTO CON WARFARINA

Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar

Prevención

Las heparinas son, actualmente, los fármacos de elección para la prevención de un tromboembolismo venoso perioperatorio, aunque la warfarina retiene un papel limitado cuando el riesgo de trombosis es muy alto. Su utilidad es mayor en los tratamientos crónicos.

La warfarina no es menos efectiva que las heparinas de bajo peso molecular después de la sustitución de cadera o de rodilla y el riesgo de sangrado es similar o menor cuando el tratamiento se inicia poco antes de la cirugía y se mantiene hasta que el paciente sea capaz de moverse libremente. (21)

Tratamiento

Los anticoagulantes previenen la formación de los primeros trombos y su posterior extensión y minimizan la recurrencia de episodios embólicos. La heparina puede discontinuarse después de un mínimo de 5 días cuando también se está administrando warfarina siempre y cuando ambos fármacos se solapen durante al menos cuatro días y el INR haya sido superior a 2.0 durante 2 o más (22). Cada vez más, la trombosis venosa profunda está siendo tratada domiciliariamente (un forma preferida por muchos enfermos y hecha posible gracias a los ensayos que demostraron que, después de una TVP, un tratamiento inicial con heparinas de bajo peso molecular en dosis fijas por inyección subcutánea no era menos eficaz ni menos seguro que el tratamiento estándar con heparina). (23, 24)

Aunque actualmente se administra usualmente warfarina durante 3 a 6 meses después de una TPV, existe una evidencia creciente de que la duración óptima del tratamiento depende de la condición clínica del paciente. Entre 6 y 12 semanas son probablemente suficientes cuando la TVP tiene lugar después de una operación o de una inmovilización transitoria (TPV secundaria), observándose que la recurrencia es minimizada por seis semanas de tratamiento después de la TPV de la vena de la pantorilla y después de 3 meses de una TVP proximal (25, 26).

Sin embargo, después de una TPV idiopática, tromboembolismos venosos recurrentes o en caso de cancer o situación "hipercoagulable" pueden ser necesarios tratamientos con warfarina de más de seis meses (27, 28, 29, 30).

El si, bajo estas circunstancias, la warfarina debe ser mantenida durante 12 meses, 2 años o más, es objeto de las investigaciones actuales. Según cada individuo, la elección dependerá en gran medida del riesgo de hemorragias.

Controversias en el tratamiento de la TVP y de TEV

Trombosis de la vena de la pantorilla:

Aunque la TPV de la vena de la pantorrilla no plantea excesivos problemas inmediatos y se considera generalmente de poca importancia clínica, puede extenderse potencialmente y producir embolias. En una estudio comparativo aleatorizado en 51 pacientes con TVP sintomática de la pantorrilla que fueron tratados durante cinco días sólo con heparina o con heparina seguida de warfarina, hubo recurrencias en los 3 meses siguientes en 8 de los 28 pacientes del primer grupo (23%) y ninguna en el grupo segundo (31) . Por lo tanto, los pacientes con TVP de la pierna deben ser tratados con warfarina a menos que exista alguna contraindicación.

Exactitud de los tests de diagnóstico de la TVP

La ultrasonografía venosa está siendo ahora sustituída por la venografía como primer test de diagnóstico cuando existe sospecha clínica de la TVP. A pesar de su sensibilidad limitada cuando se trata de la vena pequeña de la pantorilla, un resultado negativo de la ecografía casi siempre excluye una trombosis cuando existe una pequeña probabilidad clínica antes de realizar la prueba (un índice de TVP de cero en la lista de características clínicas antes de la ultrasonografía tales como cáncer activo, inmobilización, cirugía mayor, inflamación de la pierna, edema, hinchazón local, etc) (32)

Sin embargo, para aquellos pacientes en los que la probabilidad antes de la prueba es moderada (puntuación de 1-2) o elevada (>3), un resultado negativo de los ultrasonidos no excluye una pequeña TVP y por lo tanto, estos pacientes deberán ser sometidos a una venografía o a una o dos ecografías en los 7 días siguientes por si hubiera una extensión proximal de un trombo no detectado. Esta manera de proceder ha sido validada por un seguimiento clínico de larga duración (33).

PVP o TEV idiopático o recurrente

En un estudio clínico aleatorizado en pacientes con TVP recurrente, el tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 meses estuvo acompañado de una recurrencia del 21% durante los 4 años del seguimiento, en comparación con el 3% cuando se mantuvo el tratamiento durante todo el estudio. Sin embargo, en este último caso, se observó un aumento de las hemorragias de importancia desde el 2.7% al 8.6%, mientras que la mortalidad fué similar en ambos grupos (27)

De igual forma, en otro estudio sobre el tratamiento del primer TEV idiopático, la terapia con warfarina durante 3 meses estuvo acompañada de recurrencia en 16 de los 77 pacientes durante los 10 meses de seguimiento, en comparación con solo una recurrencia entre los pacientes en los que se mantuvo la warfarina durante todo el ensayo. (30). Sin embargo, el tratamiento con warfarina aumentó el riesgo anual de sangrado desde el 0 al 4%. Estos valores del sangrado, relativamente elevados, refuerzan la necesidad de una cuidadosa evaluación de los riesgos al considerar el mantener los pacientes anticoagulados durante largos períodos de tiempo después de un TEV.

Los resultados de estos estudios sugieren que el tratamiento con warfarina debe ser mantenido durante un año en caso de un tromboembolismo venoso idiopático o recurrente si el riesgo de sangrado es aceptable, y que el tratamiento se debe ampliar a dos años si el control es muy estricto y el riesgo de hemorragias es bajo.