CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA TERAPEUTICOS EN LA TERAPIA REDUCTORA DE LDLs

La versión III de la guía recomienda un estilo de vida multifacético para reducir el riesgo de la enfermedad coronaria. Esta aproximación se denomina cambios terapeúticos de estilo de vida (CTEV), y sus principales características son:

• Reducción de la ingesta de grasas saturadas (<7% de las calorías totales) y de colesterol (<200 mg/día) (ver tabla 6 para la composición de la dieta a utilizar durante los CTEV
• Opciones terapeúticas para aumentar la reducción de las LDLs tales como el consumo de estanoles/esteroles vegetales (2 g/día) y de fibras solubles ((10-25 g/dia)
• Reducción del peso
• Aumento de la actividad física

Un modelo de los pasos a seguir durante los cambios terapeúticos de estilo de vida se muestra en la figura 1. Al iniciarse los CTEV, se reducen las ingestas de grasas saturadas y de colesterol para reducir las LDLs. Para mejorar la salud en general, la dieta a utilizar durante los CTEV de la presente guía se ajusta a las guías de nutrición del 2000 ("Dietary Guidelines for Americans 2000"). Una excepción es la constituída por las grasas totales que se permiten en el rango del 25 a 35% de las calorías totales siempre y cuando las grasas y los ácidos grasos trans se mentengan bajos. Una mayor ingesta de grasas totales, principalmente en forms de grasas insaturadas, puede ayudar a reducir los triglicéridos y a aumentar las HDLs en personas con el síndrome metabólico. De acuerdo con las "Dietary Guidelines", se aconseja una moderada actividad física.

Después de 6 semana se determina la respuesta de las LDLs; su no se han conseguido los valores objetivo, pueden añadirse otras opciones terapeúticas para reducir las LDLs, tales como aumentar la ingesta de estanoles/esteroles vegetales o de fibras. Una vez conseguida con la dieta la máxima reducción de las LDLs, el énfasis se debe trasladar hacia el tratamiento del síndrome metabólico y de los factores lipídicos asociados. La mayoría de las personas con esta condición son obesas y sedentarias. La reducción del peso en estas personas aumentará la reducción de las LDLs y aportará otros beneficios adicionales incluyendo modificaciones de otros lípidos y reducción de otros factores de riesgo.

Puede encontrarse información sobre el tratamiento de las personas con sobrepeso y obesas en las "Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults" publicadas por lal "NHLBI Obesity Education Initiative (1998).

Al aumentar la actividad física se consigue simultáneamente un reducción adicional del riesgo.

En todos los estadios de tratamiento dietético, se aconseja a los médicos que envíen sus pacientes a dietistas o nutricionistas cualificados para una terapia médica nutricional, que es el término empleado para una intervención sobre la nutrición desarrollada por un profesional de la de la misma.

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS DE REDUCCION DE LDLs

Una parte de la población en la que el riesgo de enfermedad coronaria es alta a corto y a largo plazo necesitará fármacos reductores de las HDLs además de los CTEV si se quieren conseguir los valores de las LDLs mostrados en la tabla 5. Cuando se prescriben fármacos, se debe seguir prestando atención a los cambios de estilo de vida, manteniéndolos y, si es posible, reforzándolos. Los fármacos disponibles actualmente que afectan al metabolismo de las lipoproteínas y sus principales características se pueden ver en la tabla 7

Algunos fármacos hipocolesterolemiantes se pueden comprar en algunos países sin receta (por ejemplo el ácido nicotínico) y algunos laboratorios han solicitado que otros fármacos que también rebajan el colesterol (por ejemplo las estatinas y los secuestrantes de los ácidos biliares) puedan también ser adquiridos sin receta. Sin embargo, en el momento de actualización de esta guía (Junio 2001) todavía estos fármacos no están en las farmacias. Si alguna vez estos medicamentos se autorizan sin prescripción, los pacientes deberán seguir consultando a su médico sobre la conveniencia de iniciar un tratamiento farmacológico, sobre los objetivos a alcanzar y sobre la monitorización de la respuesta terapeútica y de los efectos secundarios.

PREVENCION SECUNDARIA: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA O EQUIVALENTE

En las personas con enfermedad coronaria establecida o con otra condición de riesgo equivalente, el objetivo es alcanzar unos valores de las LDLs de <100 mg/dL. Los valores de estas lipoproteínas a partir de los cuales se debe iniciar los CTEV y el tratamiento farmacológico se muestran en la tabla 5. La mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria necesitarán fármacos reductores de las LDLs. Además, otros factores pueden también hacer necesaria la medicación. Se utilicen o no fármacos hipocolesterolemiantes, los factores de riesgo no lípidicos necesitan de la atención del médico para su posterior modificación. Si un paciente es ingresado debido a un evento coronario importante, las LDLs se deben medir en el momento del ingreso o en las 24 horas siguientes al mismo. Los valores obtenidos serán utilizados para decidir el tratamiento más adecuado. Como regla general, las personas hospitalizadas por un evento o una intervención coronarios, deberán ser tratadas al ser dadas de alta con fármacos si las LDLs son de 130 mg/dL. Si las LDLs se encuentran entre 100-129 mg/dL, el médico decidirá si hay que iniciar un tratamiento farmacológico cuando el paciente sea dado de alta, siempre teniendo en cuenta que los niveles de las LDLs suelen descender en las primeras horas después de un evento y pueden permanecer bajas durante varias semanas. De esta manera, es posible que los valores de las LDLs obtenidas en el momento del ingreso del paciente en el hospital sean significativamente más bajos de lo que es habitual en este paciente Algunas autoridades recomiendan un tratamiento farmacológico siempre que un paciente sea ingresado por un evento coronario y muestre unos valores de las LDLs >100 mg/dL. El iniciar un tratamiento farmacológico en el momento en que el paciente es dado de alta tiene dos ventajas: en primer lugar el paciente está muy motivado para iniciar y adherirse a todo tipo de intervenciones que reduzcan el riesgo; en segundo lugar, si no se inicia un tratamiento inmediato, puede ocurrir una "laguna terapeútica" que haga que el seguimiento del paciente sea menos consistente y más fragmentado.

PREVENCION PRIMARIA Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO REDUCTOR DE LAS LDLs

La tabla 5 muestra los valores a partir de los cuales se debe considerar el tratamiento farmacológico en la prevención primaria. La figura 2 resume la estrategia farmacológica para esta prevención. Cuando se considera el tratamiento con fármacos para la prevención primaria, la tercera visita de la terapia con dieta (figura 1) suele ser la visita en la que se inicia el tratamiento farmacológico. Sin embargo, aún cuando se haya iniciado el tratamiento farmacológico se deben mantener los CTEV. Igual que en el caso de estos últimos, el objetivo primordial del tratamiento farmacológico es reducir las LDLs. Usualmente, el fármaco de primera elección es una estatina, pero una resina secuestrante de ácidos biliares o el ácido nicotínico son alternativas posibles. En la mayor parte de los casos, la estatina se inicia con una dosis moderada, con la que se conseguirá en muchos pacientes la reducción deseada de las LDLs, no siendo necesarias dosis mayores. La respuesta del paciente debe ser evaluada a las 6 semanas de haberse iniciado el tratamiento. Si se han conseguido los objetivos, las dosis de deben mantener. Si no se han conseguido los objetivos, puede intensificarse el tratamiento reductor de las LDLs, bien aumentando la dosis de la estatina, bien combinando la estatina con una resina secuestrante de ácidos biliares o con ácido nicotínico. A las 12 semanas se debe evaluar de nuevo la respuesta a la terapia. Si no se han conseguido todavía los objetivos fijados para las LDLs, puede considerarse aumentar las dosis o enviar el paciente a un especialista en lípidos. Una vez que se han conseguido rebajar las LDLs a los valores deseados, se deben tratar los otros factores de riesgo lipídico. Los pacientes deberán ser posteriormente vigilados para comprobar que se mantiene la respuesta al tratamiento a intervalos de 4 a 6 meses, o más frecuentemente si fuese necesario.