PREVENCION PRIMARIA CON TERAPIA REDUCTORA DE LDLs

La prevención primaria de la enfermedad coronaria ofrece la mayor oportunidad para reducir la carga social de la enfermedad coronaria en los EE.UU. La aproximación clínica para la prevención primaria está basada en la estrategia de la sanidad pública que recomienda cambios en el estilo de vida, entre los que se incluyen

• (1) reducción de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol
• (2) aumento de la actividad física
• (3) control del peso para reducir los niveles de colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria, si bien la aproximación clínica intensifica las estrategias preventivas en las personas de alto riesgo

Uno de los objetivos de la prevención primaria es reducir el riesgo a largo plazo (> 10 años) así como el riesgo a corto plazo (10 años). Los objetivos sobre las LDLs en la prevención primaria dependen del riesgo absoluto de una persona para la enfermedad coronaria (es decir la probabilidad de padecer un evento coronario a corto o a largo plazo) siendo los valores a conseguir tanto más bajos cuanto mayor es el riesgo. La prevención primaria está fundada en sobre los cambios terapeúticos en el estilo de vida. Sin embargo, algunas personas con alto riesgo debido a unos valores altos o muy altos de las LDLs o porque tengan múltiples factores de riesgo son candidatas a un tratamiento con fármacos reductores de las LDLs. Algunos estudios clínicos recientes sobre la prevención de la enfermedad coronaria muestran que los fármacos reductores de las LDLs reducen el riesgo de infarto o de muerte por infarto incluso a corto plazo.

PREVENCION SECUNDARIA CON TERAPIA REDUCTORA DE LDLs.

Recientes estudios clínicos demuestran que la terapia reductora de las LDLs reduce la mortalidad total, la muerte por episodios coronarios, el número de episodios coronarios, las intervenciones coronarias y el ictus en personas con enfermedad coronaria establecida. Como muestra la tabla 1, un nivel de LDLs <100 mg/dL es óptimo; por lo tanto, en la versión III de esta guía se especifica un valor de <100 mg/dl como objetivo de un tratamiento para una prevención secundaria. Este objetivo está avalado por una serie de estudios clínicos en los que se realizaron observaciones clínicas y angiográficas para determinar este valor, y también por una serie de estudios epidemiológicos prospectivos. Los mismos objetivos se aplican a personas con un riesgo equivalente al de la enfermedad coronaria. Cuando se hospitalizan pacientes debido a síndromes coronarios agudos o para intervenciones coronarias, se deben obtener los valores de los lípidos en el momento del ingreso o en las 24 horas siguientes. Estos valores servirán para orientar al clínico sobre el tratamiento a seguir antes o después del alta. Después de 12 semanas pueden ser necesarios reajustes del tratamiento.

TRATAMIENTO REDUCTOR DE LAS LDLs EN LAS TRES CATEGORIAS DE RIESGO

Las dos modalidades más importantes de la terapia reductora de las LDLs son los cambios terapeúticos en el estilo de vida (CTEV) y el tratamiento con fármacos. Ambas modalidades se describen más adelante en detalle.

Los cambios en la dieta se centran en la reducción de la ingesta de grasas saturadas y de colesterol. Cuando están presentes el síndrome metabólico o sus factores lipídicos asociados (triglicéridos elevados o HDLs bajas), los cambios en el estilo de vida también conllevan una reducción del peso y un aumento de la actividad física. La tabla 5 define los objetivos de las LDLs y los valores de las mismas a partir de los cuales se deben iniciar los cambios en el estilo de vida y la consideración de un tratamiento con fármacos en personas que se encuentren una alguna de las categorías de riesgo: enfermedad coronaria o equivalente en riesgo; personas con múltiples (+2) factores de riesgo (personas cuyo riesgo de eventos coronarios en los diez años siguientes está entre el 10-20% y <10%); y personas con 0-1 factores de riesgo.

ENFERMEDAD CORONARIA PRESENTE O CONDICION EQUIVALENTE EN RIESGO

En las personas con enfermedad coronaria u otras condiciones de riesgo equivalente, la terapia reductora de las LDLs reduce en gran medida el riesgo de eventos coronarios e ictus de una forma muy favorable al considerar la razón coste/beneficio. Los valores a partir de los cuales se deben iniciar los cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico se muestran en la tabla 5.

Si las LDLs en condiciones basales son de 130 mg/dL, debe iniciarse una terapia intensa sobre el estilo de vida y conseguirse el máximo control sobre los otros factores de riesgo. Más aún, para muchos pacientes, se tendrá que prescribir un fármaco reductor de las LDLs para conseguir el objetivo, o sea unos valores de las LDLs <100 mg/dl; ambas estrategias se iniciarán simultáneamente para conseguir el objetivo del tratamiento.

Si los valores de las LDLs son de 100-129 mg/dl, bien en condiciones basales, bien bajo un tratamiento hipolipemiante previo, son posibles varias aproximaciones terapeúticas: iniciar o intensificar los cambios en el estilo de vida y añadir fármacos reductores específicos de las LDLs; enfatizar la reducción de peso e incrementar la actividad física en personas con síndrome metabólico; instaurar el tratamiento de otros factores de riesgo lipídicos o no lipídicos; considerar el uso de otros fármacos que modifican los lípidos (por ejemplo, ácido nicotínico o ácido fíbrico) si el paciente tiene elevados los triglicéridos o bajas las HDLs.

Si las LDLs son <100 mg/dl, no se requiere ningún tratamiento ulterior. Los pacientes deben ser, no obstante, advertidos de que deben continuar una dieta adecuada para mantener las LDLs a su valor óptimo. Varios estudios clínicos se encuentran actualmente en curso para averiguar si una reducción de las LDLs por debajo de 100 mg/dl puede producir beneficios adicionales. Hoy por hoy, la atención debe centrarse en controlar los otros lípidos y factores de riesgo y en el tratamiento del síndrome metabólico de estar éste presente.

FACTORES DE RIESGO MULTIPLES (2+) Y RIESGO > 20% EN LOS 10 AÑOS SIGUIENTES

Para las personas con múltiples factores de riesgo (2+) y un riesgo a 10 años del 20%, la intensidad del tratamiento se ajusta de acuerdo con el riesgo a los 10 años y los niveles de LDLs. El tratamiento a seguir para cada una de estas categorías se muestra en la tabla 5.

FACTORES DE RIESGO MULTIPLES (2+) Y RIESGO ENTRE EL 10%-20% EN LOS 10 AÑOS SIGUIENTES

En esta categoría, el objetivo es conseguir unas LDLs <130 mg/dl. El objetivo terapeútico es reducir tanto el riesgo a corto plazo de enfermedad coronaria como el riesgo a largo plazo. Si las LDLs basales son de 130 mg/dL, se deben iniciar y mantener cambios en el estilo de vida durante 3 meses. Si después de 3 meses, las LDLs siguen siendo de 130 mg/dL, puede considerarse iniciar un tratamiento con fármacos reductores de las LDLs para conseguir el objetivo de <130 mg/dL. La utilización de fármacos reductores de las LDLs a este nivel de riesgo reduce el riesgo de enfermedad coronaria y es positiva desde el punto de vista coste/beneficio. Si las LDS bajan por debajo de 130 mg/dl con tan sólo los cambios en el estilo de vida, esta terapia puede proseguir sin necesidad de fármacos. En personas mayores (65 años), se necesita el criterio del clínico para determinar la intensidad de la aplicación de estas recomendaciones. En efecto otros factores como son enfermedades concurrentes, estado general de salud y aspectos sociales pueden influir sobre la decisión del tratamiento a seguir y pueden sugerir una estrategia más conservadora.

FACTORES DE RIESGO MULTIPLES (2+) Y RIESGO <10% EN LOS 10 AÑOS SIGUIENTES

En esta categoría, el objetivo para las LDLs es conseguir un valor <130 mg/dl. Sin embargo, en este caso el objetivo terapeútico primario es reducir el riesgo a largo plazo. Si las LDLs en condiciones basales son de 130 mg/dL, se debe iniciar una dieta para reducirlas. Si las LDLs son <160 mg/dL con sólo la dieta, esta se debe mantener. No se recomiendan por regla general los fármacos reductores de las LDLs debido a que estos pacientes no están en condiciones de alto riesgo a corto término. Por otra parte, si las LDLs son de 160 mg/dL, puede considerarse un tratamiento farmacológico con objeto de reducir estas lipoproteínas a <130 mg/dL; el objetivo primario es reducir el riesgo a largo plazo. La razón coste-efectividad es marginal, pero el tratamiento con fármacos puede ser justificado por retrasar el desarrollo de una arteriosclerosis coronaria y el riesgo a largo plazo de una infarto.

FACTORES DE RIESGO 0 ó 1

La mayor parte de las personas con 0-1 factores de riesgo tienen un riesgo de experimentar un episodio coronario en las 10 años siguientes <10%. Se tratan como se indica en la tabla 5. En esta categoría de riesgo, los valores de las LDLs que se deben conseguir son <160 mg/dL. El objetivo primario del tratamiento es reducir el riesgo a largo plazo y la terapia es, en primer lugar, el cambio en el estilo de vida. Si después de 3 meses de instaurados estos cambios, las LDLs son <160 mg/dL, se deben mantener estos cambios. Por el contrario, si las LDLs son 160-189 mg/dL después de unos cambios adecuados en el estilo de vida, el tratamiento con un fármaco es opcional dependiendo del criterio facultativo. Algunos factores que pueden influir a favor de un tratamiento farmacológico son:

• Un factor de riesgo severo (gran fumador de cigarillos, hipertensión pobremente controlada, historia familiar de enfermedad coronaria permatura o HDLs muy bajas)
• Múltiples factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y factores de riesgo emergente
• Riesgo a los 10 años próximo al 10% (en el caso de medirse).

Si las LDLs son de 190 mg/dL a pesar de los cambios en el estilo de vida, deberá considerarse un tratamiento con fármacos para conseguir unos niveles <160 mg/dL. El objetivo de emplear fármacos reductores de las LDLs en personas con 0-1 factores de riesgo y LDLs de 160 mg/dl es retardar el desarrollo de la arteriosclerosis coronaria, lo que reducirá el riesgo a largo plazo. Este objetivo puede entrar en conflicto con consideraciones económicas. Por este motivo, se requiere del criterio del médico para seleccionar las personas candidatas a un tratamiento con fármacos, aunque sí hay que recomendar fármacos con personas con LDLs > 190 mg/dl después de los cambios adecuados en el estilo de vida.

En las personas en las que las LDLs son inferiores a las 160 mg/dl en la primera visita, sólo se requiere advertir a los pacientes sobre los malos hábitos y hacer un seguimiento periódico y controlar otros factores de riesgo.