COLESTEROL ASOCIADO A LAS LDLS: OBJETIVO PRIMARIO DEL TRATAMIENTO

Las investigaciones realizadas en animales de laboratorio, la epidemiología y los datos genéticos sobre las formas de hipercolesterolemia indican que el colesterol asociado a las LDLs elevado (o LDLs) es una de las causas más importantes de la enfermedad coronaria. Además, recientes estudios clínicos han puesto en evidencia que la reducción de las LDLs elevadas disminuye de forma signiifcativa el riesgo de enfermedad coronaria. Por estos motivos, la versión III de esta guía sigue identificando como primer objetivo del tratamiento del colesterol la reducción de los niveles plasmáticos de LDLs. Por lo tanto, los objetivos primarios de tratamiento y los valores apropiados para iniciar un tratamiento se expresan en términos de LDLs.

EVALUACION DEL RIESGO: PRIMER PASO

Un principio básico de la prevención es que la intensidad de una terapia reductora del riesgo se debe ajustar al riesgo absoluto para una determinada persona. De aquí que el primer paso en la elección de una terapia reductora de las LDLs sea la evaluación del riesgo. Esta evaluación requiere de la determinación de los niveles del colesterol asociado a las LDLs como parte del perfil lipoproteico y de la identificación de otros determinantes de riesgo coexistentes. En todos los adultos de más de 20 años de edad, se debe obtener el perfil lipoproteico en ayunas (colesterol total, colesterol asociado a las LDLs, colesterol asociado a las HDLs y triglicéridos) una vez cada 5 años. Si no se pueden obtener estos datos en ayunas, sólo son válidos los valores del colesterol total y de las HDLs. En este último caso, si el colesterol total es de 200 mg/dl o las HDLs < 40 mg/dl, se requiere un perfil lipoproteico completo para poder establecer un tratamiento a partir de las LDLs.

Si los análisis no se llevan a cabo en ayunas, sólo se pueden usar los valores del colesterol total y de las HLDs. En tal caso, si el colesterol total es de 200 mg/dl o las HDLs son <40 mg/dL, es necesaria la determinación del perfil lipoproteico para un correcto tratamiento basado en las LDLs. La relación entre los niveles de las LDLs y el riesgo de enfermedad coronaria es lineal en un amplio intervalo de valores de las LDLs, desde muy bajos a muy altos. Por lo tanto, se adopta la clasificación de valores de las LDLs mostrada en la tabla 2. En esta tabla también se muestran la clasificación de los valores del colesterol total y de las HDLs. Además de las LDLs, otros determinantes de riesfo incluyen la presencia o ausencia de enfermedad coronaria, otras formas de enfermedad arteriosclerótica y otros factores de riesgo importantes (Tabla 3). Sobre la base de estos determinantes de riesgo, la versión III de esta guía identifica tres categorías de riesgo que modifican los objetivos y las modalidades de los tratamientos hipocolesterolemiantes. La tabla 4 define estas categorías de riesgo y muestra los correspondientes objetivos para las LDLs. El mayor riesgo es el de los sujetos con enfermedad coronaria establecida u otra condición del mismo riesgo, es decir el de pacientes que tienen más de un 20% de probabilidades de padecer un evento coronario en los 10 años siguientes. Entre las condiciones de riesgo equivalente a la enfermedad coronaria se incluyen:

• Otras formas clínicas de enfermedad arteriosclerótica (enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad sintomática de la arteria carótida)
• Diabetes
• Múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de evento coronario > 20% en los próximos 10 años

La diabetes es considerada como equivalente a la enfermedad coronaria a efectos de riesgo porque está asociada a factores de riesgo múltiples. Más aún, como los diabéticos que experimentan un infarto de miocardio muestran una mayor mortalidad por esta causa inmediatamente después o a largo plazo, son candidatos preferentes a un tratamiento intensivo.

Las personas con enfermedad coronaria o equivalente son las que tienen unos objetivos más bajos en lo que se refiere a loas niveles de LDLs a alcanzar (< 100 mg/dl).

La segunda categoría de riesgo está constituída por personas con múltiples factores de riesgo (+ 2 factores) en los que la probabilidad de un evento coronario en los 10 años siguientes es del 20%. El riesgo es estimado a partir de los índices de riesgo de Framingham (Ver apéndice) . Para estas personas, el objetivo es conseguir unas LDLs < 130 mg/dl.

La tercera categoría consiste en personas con 0-1 factor de riesgo. Estas personas suelen tener un 10% de probailidades de experimentar algún evento coronario en los 10 años siguientes. Los niveles de LDLs a conseguir para las personas de esta categoría son de < 160 mg/dl.

METODO PARA EVALUAR EL RIESGO: FACTORES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES Y ESTIMACION DEL RIESGO DE UN EVENTO CORONARIO EN LOS 10 AÑOS SIGUIENTES

La situación del riesgo en sujetos sin enfermedad coronaria manifiesta y sin otras formas clínicas de enfermedad arteriosclerótica se determina mediante un proceso en dos pasos: en primer lugar, se cuentan los factores de riesgo (Tabla 3). En segundo lugar, en las personas con múltiples factores de riesgo, se determina el riesgo a 10 años mediante los índices de Framingham con objeto de identificar los sujetos en los que hay que considerar un tratamiento intensivo. La estimación del riesgo de enfermedad coronaria añade un paso más, pero este paso es necesario para permitir centrar a los pacientes que se podrán beneficiar de un tratamiento intensivo. Cuando los factores de riesgo son 0 ó 1 no es necesario recurrir a os índices de Framingham ya que raras veces se alcanza un nivel de riesgo que haga necesaria una intervención intensiva.

Los factores de riesgo que se incluyen en los índices de Framingham son edad, colesterol total, HDLs, presión arterial y adicción al tabaco. El colesterol total se utiliza para la evaluación del riesgo en los 10 años siguientes porque constituye un parámetro muy ampliamente conocido y robusto de la base de datos de Framingham, pero el objetivo basíco del tratamiento son las LDLs. Los índices de Framingham dividen a las personas con múltiples factores de riesgo que tienen una probabilidad > 20% de experimentar un evento coronario en los 10 años siguientes, los que tienen una probabilidad entre el 10 y 20% y los que tienen una probabilidad <10%.

Se debe hacer constar que esta secuencia de dos pasos se puede invertir sin que cambien sensiblemente los resultados. (Si se calculan los índices de Framingham antes de contar los factores de riesgo, las personas con menos de 10% de riesgo se dividen después en aquellos que tienen +2 factores de riesgo y las que tienen 0-1 factores para determinar el objetivo de LDLs a conseguir con el tratamiento (Tabla 4).

La evaluación inicial del riesgo en la versión III de esta guía utiliza los factores de riesgo más importantes para definir el riesgo global. Después que este ha sido definido, se toman en consideración otros modificadores de riesgo para ajustar el tratamiento terapeútico.