5. Intervenciones No Farmacologicas: Terapias Invasivas : Recomendaciones

1. Con raras excepciones, los tratamientos no invasivos deben preceder a la terapia paliativa invasiva (Consenso del Panel).
2. Las indicaciones para la radioterapia paliativa incluyen metástasis sintomáticas en sitios donde la infiltración tumoral causa dolor, obstrucción, sangrado o compresión (B).
3. Los radiofármacos que emiten partículas beta se deben utilizar para el tratamiento del dolor producido por las metástasis óseas únicamente cuando la gamagrafía muestra una lesión (A).
4. Debe tenerse en cuenta la tolerancia de los tejidos adyacentes a la irradiación para el diseño de los campos a irradiar, la prescripción de teleterapia y la dosis de radiofármacos (A).
5. La dosis de irradiación prevista debe administrarse en el menor número de sesiones posible para facilitar la comodidad del paciente durante y después del tratamiento (Consenso del Panel).
6. Los bloqueos neurolíticos de nervios periféricos deben reservarse para situaciones en las cuales otras terapias (irradiación paliativa, TENS, farmacoterapia), son ineficaces, pobremente toleradas o clínicamente inapropiadas (Consenso del Panel).
7. Los clínicos deben:
   • Evaluar cuidadosamente en cada paciente los mecanismos de dolor con el objeto de aplicar el bloqueo nervioso más apropiado.
   • Evaluar las condiciones medicas coexistentes en cada paciente, su capacidad para comprender los riesgos implícitos en el procedimiento y su grado de motivación para colaborar.
   • Se debe considerar la opción de un bloqueo únicamente si quien lo va a practicar es experimentado y hábil, conoce los efectos colaterales y su manejo y está en capacidad de hacer seguimiento.
   • Cuando el bloqueo requiere una guía anatómica precisa debe emplearse control radiológico para facilitar el procedimiento y hacerlo mas seguro (Consenso del Panel).
8. Cuando el paciente esté libre de dolor gracias a la neurolisis los opioides no deben suspenderse abruptamente porque se puede inducir síndrome de abstinencia. (B)
9. El cirujano oncólogo debe familiarizarse con las interacciones entre la quimioterapia, la radioterapia y las intervenciones quirúrgicas, de tal manera que pueda prever o evitar iatrogenia (Consenso del Panel).
10. Los cirujanos deben estar en condiciones de identificar y manejar los síndromes dolorosos asociados con cada uno de los procedimientos quirúrgicos (Consenso del Panel).
    

Introduccion

Las intervenciones invasivas no farmacológicas complementan la terapia farmacológica, física o conductual en un reducido número de pacientes en quienes estas terapias han fracasado (ver figura 3). Con escasas excepciones la terapia analgésica no invasiva debe preceder a la terapia paliativa invasiva. A pesar que la radioterapia y la cirugía pueden curar la enfermedad primaria, se discuten aquí solamente en relación con el alivio del dolor. En pacientes seleccionados los procedimientos quirúrgicos son útiles para reducir el tamaño del tumor y de esta manera reducir síntomas obstructivos o compresivos. Los métodos neuroquirúrgicos y anestésicos pueden ser utilizados para interrumpir las vías del dolor o para implantar dispositivos de estimulación eléctrica o dispositivos que liberen fármacos. En cualquier procedimiento invasivo se debe considerar además de la indicación médica, los riesgos para el paciente, la experiencia del equipo, la disponibilidad de sistemas de soporte y el costo.

Radioterapia

La radioterapia puede aliviar el dolor metastásico y también los síntomas ocasionados por la extensión del tumor primario (Greenwald, Bonica y Bergner 1987). En cerca de la tercera parte de los casos el empleo de la radioterapia es paliativo (Arcangeli, Micheli, Arcangeli, et al., 1989). El objetivo de cualquier tratamiento paliativo es aliviar rápidamente el dolor y mantener control de los síntomas durante el resto de vida del paciente. Por lo tanto el tratamiento debe ajustarse a las condiciones clínicas del paciente y a su pronóstico (Lawton y Maher, 1991; Maher, Coia, Duncan, et al., 1992). La radioterapia complementa los analgésicos y puede mejorar su efectividad dado que se enfoca directamente sobre la causa del dolor. En general, mientras mas alta sea la dosis diaria de irradiación es menor la dosis total que puede ser administrada en razón de los límites de tolerancia del tejido normal. Proporcionalmente un número mayor de células tumorales es eliminado cuando la dosis de irradiación diaria es mayor. Se requiere un balance entre el número de células tumorales eliminadas y los efectos adversos de la radiación sobre el tejido normal, este balance es una función de la dosis diaria. Se han desarrollado diferentes esquemas que toman en cuenta las características tumorales específicas y la tolerancia del tejido normal. La literatura está dividida con relación a los esquemas de radiación óptima para lograr regresión tumoral (Hall, 1993; Thames, Withers, Peters, et al., 1982) y paliación de la enfermedad tanto en áreas de metástasis, como del tumor primario (Price, Hoskin, Easton, et al., 1986). En general el tratamiento radioterapéutico se planea en relación con el estado clínico.

La toxicidad de la irradiación está determinada por las estructuras anatómicas afectadas, la dosis por sesión, la dosis total y la sensibilidad del tejido irradiado. La dosis de radiación debe ser administrada en el menor número posible de sesiones para facilitar el bienestar del paciente durante y después del tratamiento.

Los efectos secundarios de la radiación se restringen al sitio irradiado y se pueden clasificar en agudos, los que ocurren durante o inmediatamente después del curso de la radioterapia o tardíos, los que ocurren meses o años después. Los efectos agudos son más prominentes con esquemas de radiación con altas dosis y con un número corto de sesiones diarias. Generalmente comienzan al final de la segunda semana de terapia (Hall, 1993). Los efectos agudos de la radiación se presentan principalmente en la piel o en las mucosas; son usualmente respuestas inflamatorias como eritema o pigmentación de la piel o mucositis. Las reacciones agudas son generalmente moderadas con los esquemas de terapia paliativa que emplean dosis altas de radiación diaria durante una a dos semanas. Los efectos tardíos de la radiación pueden comenzar sin reacciones agudas que los precedan. La fibrosis es la más común de las lesiones y se puede presentar en cualquier tejido, incluida la piel. Los efectos tardíos son de mayor importancia en tejidos con capacidad regenerativa limitada como el cerebro, nervios periféricos y pulmones. Sin embargo, considerando el tiempo limitado de supervivencia de los pacientes luego de la radioterapia paliativa, los efectos tardíos se observan con poca frecuencia.

Técnicas anestésicas

Bloqueos Nerviosos
Colocación De Catéteres Para Suministro De Medicamentos

Neurocirugía

Los procedimientos neuroquirúrgicos para el alivio del dolor incluyen neuroablación, implantación de sistemas de infusión de medicamentos y neuroamplificación (neuroaugmentation). Algunas publicaciones estiman que el porcentaje de pacientes que requieren procedimientos neuroquirúrgicos para controlar el dolor por cáncer es menor al 10%, la experiencia clínica muestra que la intervención neuro quirúrgica es apropiada en los siguientes casos: en los pacientes en quienes tratamientos más conservadores no son tolerados o no son efectivos, cuando se dispone de personal experto y cuando es posible hacer un seguimiento. La elección del procedimiento se basa en la localización y tipo de dolor (somático, visceral, por deaferentación), en las condiciones generales del paciente, la expectativa de vida y la experiencia quirúrgica.

Ningún procedimiento es completamente seguro para aliviar el dolor por cáncer. Dependiendo del estado clínico y del tipo de cirugía, el procedimiento conlleva riesgo de nuevos síntomas, causados por el daño nervioso en el lugar de la incisión o sección, recurrencia del dolor después de un buen resultado transitorio y empeoramiento neurológico postoperatorio. Estos riesgos deben ser cuidadosamente considerados frente al posible beneficio de un alivio significativo del dolor. La carencia de personal entrenado para llevar a acabo las terapias invasivas puede hacer preferible la opción neuro quirúrgica (p. e. cordotomía en lugar de un catéter peridural para el alivio del dolor ocasionado por un tumor pélvico). Dado que es necesaria una adecuada selección de pacientes, cada procedimiento propuesto debe ser revisado por un grupo de oncólogos, especialistas en dolor, psicoterapeutas y neurocirujanos.

La siguiente revisión se refiere únicamente a los procedimientos usuales y cuya experiencia documentada aporta resultados que pueden ser evaluados (White y Sweet, 1969). Textos clásicos y monografías recientes proveen revisiones de estos procedimientos (Bonica, 1990; Gybels y Sweet, 1989, Patt, 1993).

Neuroablación
Infusión de Opioides en el Neuroeje
Neuro-Estimulacion Eléctrica (Neuroaugmentación)

Cirugía

Intervenciones quirúrgicas como la extirpación curativa o la reducción paliativa de un tumor tienen el potencial de reducir el dolor, mejorar el pronóstico e inclusive conseguir una supervivencia libre de síntomas por largos plazos. Sin embargo en algunos casos el tumor puede ser inoperable al momento de la cirugía.

Este dilema preoperatorio provoca ansiedad en los pacientes y sus familiares quienes se preocupan no solo por el riesgo de muerte sino, también por la posible sobrevida con mutilaciones o pérdida de la función de una parte del cuerpo. Esta ansiedad puede provocar empeoramiento del dolor.

La respuesta del cirujano a estos interrogantes ayuda a crear bienestar, a reducir el sentimiento de pérdida de control en pacientes enfrentados a la pérdida de autonomía, al temor de la muerte, a lograr un claro entendimiento que el control del dolor y del tumor son los objetivos del procedimiento quirúrgico así como la forma como el procedimiento se correlaciona con otros aspectos del tratamiento.

Después de la cirugía el paciente frecuentemente queda con cambios anatómicos y fisiológicos (p. e. laringectomía, colostomía) que requieren rehabilitación y una atención continua para controlar el dolor. El cirujano debe explicar la naturaleza y consecuencias de una intervención quirúrgica a los otros miembros del grupo de manejo del paciente y debe continuar en la posición de ayudar durante todo el proceso (Dunphy, 1976). Se debe proveer un cuidado quirúrgico continuo en el contexto interdisciplinario con el objeto de evitar la fragmentación y duplicación de actividades. Una parte vital del cuidado quirúrgico de las enfermedades malignas es la de contribuir en forma permanente a mejorar la calidad de vida, particularmente en la reducción del dolor y del sufrimiento, dar asistencia en la rehabilitación y dar soporte psicológico al paciente. (Young y McPeek, 1987). El paciente y la familia deben tener la seguridad que el cirujano no los abandonará después de la cirugía y estará dispuesto para controlar el dolor agudo o crónico.

Manejo Quirúrgico del Dolor Causado por Tumores Primarios o Metastásicos
Dolor Postoperatorio