Dolor Relacionado con Procedimientos en Adultos y Niños : Recomendaciones

En pacientes de todas las edades, las intervenciones para el alivio del dolor y el sufrimiento ocasionado por los procedimientos, deben tener en cuenta el tipo de procedimiento, el nivel de dolor previsto y factores individuales como la edad y las condiciones físicas y emocionales (B).

Se debe considerar la sedación en procedimientos no dolorosos que requieren la cooperación del paciente para permancer quieto, especialmente en niños menores de 6 años y en pacientes con deterioro mental (B).
La sedación consciente en procedimientos dolorosos debe realizarse bajo vigilancia y condiciones estrictas de seguridad y vigilancia (B).

Los pacientes con cáncer son sometidos a procedimientos diagnósticos, terapéuticos, o de apoyo dolorosos, como punción lumbar, aspiración de médula ósea y biopsias. A pesar que las venopunciones, la inserción de catéteres intravenosos e inyecciones intramusculares son menos invasivos y menos dolorosos, su frecuencia y repetición son causa importante de temor y sufrimiento. En los protocolos de tratamientos agresivos con frecuencia se realizan procedimientos invasivos múltiples diaria o semanalmente.

Los niños con cáncer consideran que los procedimientos dolorosos son la parte más difícil de la enfermedad; y la frecuente repetición de los procedimientos no los desensibilizan al sufrimiento (Fowler-Kerry, 1990; Weekes y Saavedra, 1988). Estudios no publicados sobre la reacción de los adultos a los procedimientos repetitivos, muestran que algunos adultos tienen mayor capacidad de adaptación en razón de su mayor capacidad cognitiva, experiencia en el manejo de la adversidad y el sufrimiento. Sin embargo lo que es doloroso para un niño o un adolescente es también doloroso para un adulto, especialmente cuando se encuentra bajo el estrés de una enfermedad potencialmente fatal. Por lo tanto, en los pacientes con cáncer el control del sufrimiento debe incluir consideración y manejo adecuados del dolor y molestias asociadas a procedimientos.

La mayor parte de la información acerca del manejo del dolor relacionado con procedimientos proviene de estudios en niños con cáncer y con manejo no farmacológico. En estas Guías los datos más relevantes sobre el manejo cognitivo-conductual en niños se extrapolaron en los casos en los cuales no había estudios con adultos.

Manejo del Dolor Relacionado con Procedimientos

Los procedimientos habitualmente no dolorosos (TAC, resonancia magnética, posicionamiento para radioterapia y ultrasonido) que requieren colocar al paciente sobre una superficie dura y fría y pueden ocasionar temor e indirectamente provocar dolor y sufrimiento. En pacientes mayores de 5 años se puede proporcionar educación preparatoria acerca de las sensaciones y circunstancias que el paciente experimentará (Johnson, Rice, Fuller et al., 1978) también se puede hacer uso de hipnosis, distracción, visualización (Katz, Kellerman, and Ellenberg, 1987; Zeltzer, Altman, Cohen et al., 1990) y relajación (Pfaff, Smith y Gowan1989) estas técnicas pueden disminuir el sufrimiento y facilitar la aceptación del procedimiento. Los sedantes como hidrato de cloral oral, fentobarbital y midazolam (Sievers, Yee, Foley, et al., 1991) pueden ser apropiados para procedimientos no dolorosos que requieren la cooperación de los pacientes para permanecer quietos, particularmente en niños menores de 6 años y pacientes con déficit cognitivo. Como la sedación farmacológica puede inducir pérdida de reflejos protectores, los pacientes deben ser estrictamente monitoreados (American Academy of Pediatrics Committee on Drugs, 1992). Los procedimientos dolorosos pueden exacerbar el dolor preexistente y puede requerirse analgesia adicional Tabla No. 20.

Los planes para el manejo de dolor relacionado con procedimientos, deberán responder varias preguntas.

• ¿Cuál es la razón para la ejecución del procedimiento?
• ¿Cuál es la duración prevista y la intensidad esperada del dolor?
• ¿Cuál es la intensidad y la duración esperada de la ansiedad?
• ¿Con qué frecuencia se repetirá el procedimiento?
• ¿Según los padres cuál será la reacción del niño? ¿qué reacción predicen para ellos mismos?
• Cuál es el significado del procedimiento para el paciente y su familia?
  

Estrategias Farmacológicas en Dolor Relacionado con Procedimientos

Las necesidades del individuo y el tipo del procedimiento que se va a desarrollar determinan la técnica farmacológica que se utilizará para el manejo del dolor ocasionado por los procedimientos. Dado que los niños tienen necesidades especiales, la experiencia previa del médico, especialmente con niños, es clave para una terapia exitosa. En todos los casos un opioide o un anestésico local son necesarios para reducir el dolor. Los ansiolíticos y sedantes se usan para reducir la ansiedad antes y durante el procedimiento, pero si son usados solos (sin un analgésico) pueden ocultar la respuesta conductual sin aliviar el dolor. Los pacientes que han desarrollado tolerancia a los opioides o a las benzodiacepinas pueden necesitar dosis iniciales mayores que las recomendadas en la tabla 21.

La inestabilidad cardiovascular, hemodinámica, neurológica o pulmonar no son contraindicaciones absolutas para administrar analgesia sistémica, pero deberá implementarse una cuidadosa titulación y monitorización. Los medicamentos deberán ser prescritos con profundo conocimiento de la técnica adecuada de administración, dosis, contraindicaciones, efectos colaterales y tratamiento de la sobredosis. El uso de analgésicos sistémicos y sedantes deberá ser planeado de forma diferente en niños menores de 6 meses de edad, (ver capitulo 7).

A pesar de su popularidad la mezcla intramuscular de meperidina, prometazina y clorpromazina no es recomendable en procedimientos dolorosos en niños. La eficacia de esta mezcla es controvertida; las desventajas incluyen la necesidad de inyecciones intramusculares dolorosas y la prolongada sedación asociada con su uso (Nahata, Clotz, y Krogg, 1985).

Como parte de la estrategia farmacológica se pueden emplear el oxido nitroso, la ketamina, el tiopental, el propofol y el metohexital, si se dispone bajo responsabilidad de personal entrenado, de procedimientos adecuados y monitoreo (Zeltzer, Jay, y Fisher, 1989). El oxido nitroso administrado con máscara o tienda es un potente analgésico inhalatorio de corta duración que se ha utilizado para el manejo del dolor relacionado con procedimientos y en el tratamiento del dolor refractario en el paciente terminal. Un inconveniente significativo es el alto grado de contaminación ambiental que hace de la exposición ocupacional una seria preocupación. Por lo tanto, deberá ser utilizado solamente en situaciones donde se disponga de adaptación ambiental apropiadas personal entrenado y procedimientos de monitoreo (Miser, 1988). La anestesia general es apropiada en algunas situaciones, p. e. cuando el pequeño es programado para un procedimiento doloroso.

Sedación en Dolor Relacionado con Procedimientos

Se necesita supervisión de un experto siempre que se empleen agentes farmacológicos sistémicos para la sedación consciente (p. e. el paciente debe mantener respuesta a los estímulos verbales y físicos). En cualquier sitio donde se lleven a cabo procedimientos dolorosos deberán disponer de equipos de resucitación adecuados para la edad del paciente y fármacos para la reanimación y el manejo de los efectos indeseables. Cuando se usa sedación consciente, un miembro del equipo de salud entrenado en el manejo de vías aéreas y en reanimación, debe estar disponible. Los pacientes no deberán beber o comer antes de los procedimientos en los que se use sedación consciente.

Durante estos procedimientos un profesional que no esté involucrado en la realización del procedimiento ni en mantener quieto al paciente debe monitorear al paciente. La monitorización incluye evaluaciones regulares de la frecuencia cardíaca, del patrón y frecuencia respiratoria, presión arterial y nivel de conciencia. Se recomienda y estimular el uso regular de la oximetría de pulso continua para medir la saturación arterial de oxígeno dado que la observación visual de la cianosis no se correlaciona con el nivel de saturación de oxígeno. Las guías de la American Academy of Pediatrics (1992) enfatizan la importancia de un estrecho monitoreo durante la sedación consciente:

Después del procedimiento, el monitoreo deberá continuarse hasta que el paciente esté totalmente despierto y se haya recuperado adecuadamente. Los pacientes dados de alta deberán ser acompañados por un adulto por un tiempo mínimo equivalente a dos vidas medias del agente usado (p. e.: mínimo 6 horas para la morfina). Se deberá recomendar a los pacientes no conducir automóviles u operar máquinas peligrosas hasta que los efectos de la medicación hayan desaparecido (usualmente de 24 a 48 horas). La documentación del monitoreo durante el procedimiento, la observación antes de la salida y las instrucciones a la salida deberán ser parte de la historia clínica permanente del paciente.

En contraste con la sedación consciente, la sedación profunda (p. e.: cuando el paciente no responde a estímulos verbales o físicos) es equivalente a la anestesia general y deberá ser llevada a cabo solamente en circunstancias controladas por un profesional entrenado en su utilización y experto en el manejo de la vía aérea y en reanimación. Se recomienda ver las guías publicadas sobre este tema. (p. e. en particular, American Academy of Pediatrics, 1985, 1992; American Nurses Association, 1991).