Antidepresivos

Los antidepresivos tricìclico son útiles como analgésicos adyuvantes en el manejo farmacológico del dolor por cáncer, especialmente el dolor neuropatico. Estos fármacos aumentan los efectos analgésicos de los opioides en modelos animales (Botney and Fields, 1983; Spegel, Kalb, and Pasternak, 1983) y tienen propiedades analgésica s propias (Kishore-Kumar, Max, Schafer et al.,1990; Max, Culnane, Schafer et al., 1987).

Son efectivos por mecanismos que incluyen: 1)mejoramiento del estado de ánimo (France, 1987), 2) aumento de la analgesia opioide (Ventafridda, Bianchi, ripamonti et al., 1990).y 3) efectos analgésicos directos (Max, Schafer, Culnane, et al., 1988).

La mayor experiencia reportada en la literatura es con amitriptilina; por lo tanto es el agente tricíclico de elección, aunque produce efectos secundarios anticolinérgicos en muchos pacientes como resequedad oral, estreñimiento y retención urinaria. La fallas en el tratamiento analgésico con amitriptilina pueden ser debidas a niveles sanguineos bajos (Max, Schafer, Culnane, et al., 1987, Max, Schafer, Culnane, et al., 1988). Se pueden requerir dosis de amitriptilina de 150 mg diarios o más altas para obtener efectos terapéuticos (Kvinesdsal, Molin, Froland, et al., 1984; Watson and Evans, 1985). En el tratamiento del dolor por neuropatia diabética, los efectos terapéuticos analgésicos de la amitriptilina al parecer se correlacionan con concentraciones sanguineas por encima de 100 ng/mL. Sin embargo en los pacientes con cáncer no se ha reportado una correlación entre las concentraciones plasmáticas de amitriptilina y el nivel de analgesia obtenido.

El inicio de los efectos analgésicos ocurre en la primera o segunda semana después del inicio de la terapia con un pico a las 4 a 6 semanas (Max, Schafer, Culnane, et al., 1988; Pilowsky, Hallet, Bassett, et al., 1982). El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas de amitriptilina (10 a 25 mg al acostarse), especialmente en pacientes debilitados, e incrementarse lentamente de 10 a 25 mg cada 2 a 4 días hasta 150 mg. Este plan aprovecha los efectos sedantes del fármaco y minimiza el riesgo de caídas (especialmente en pacientes ancianos) debidas a hipotensión ortostática. La amitriptilina es también de utilidad cuando las alteraciones de sueño acompañan al dolor y a la depresión, pues su uso inicial se asocia comúnmente con sedación.