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| 1. INTRODUCCION
Objetivos Son cuatro las razones principales por las que los problemas de espalda fueron elegidos como sujeto para el desarrollo de un guía de práctica clínica:
El coste: una segunda razón para el desarrollo de una guía sobre la evaluación y tratamiento de los problemas de espalda es el costo. Los problemas de espalda son costosos. Los costos totales para la Sociedad son difíciles de calcular, pero la evidencia indica que los costes económico y psicosociales son cuantiosos. Los problemas de espalda constituyen la segunda razón más común de las visitas de los pacientes al médico de atención primaria. [5] Son la causa más cómun de las consultas a cirujanos ortopédicos, neurocirujanos y fisioterapeutas. Consituyen la tercera causa de operaciones quirúrgicas. Más aún, aunque los costes médicos son elevados, la pérdida de tiempo de trabajo así como el dinero pagado por discapacidad laboral puede suponer hasta tres veces el coste del tratamiento médico.[6] Aproximadamente el 2% de la población laboral de los EE.UU tiene problemas de espalda rembolsables cada año. [7] Varios estimados del coste anual para la sociedad del dolor de espalda en los EE.UU oscilan entre 20 y 50.000 millones de $ (entre 3 y 7 billones de pesetas). [8] Los costes no monetarios de los problemas de espalda son también sustanciales: la incapacidad para funcionar normalmente en el trabajo y en otras actividades diarias tiene un fuerte impacto impacto tanto en los enfermos como en sus familias. Una tercera razón para esta guía es la evidencia creciente de que muchos pacientes con intolerancia a la actividad debida al dolor de espalda están recibiendo un tratamiento inadecuado o al menos no óptimo. Los porcentajes de hospitalizaciones y operaciones quirúrgicas varían sustancialmente según las diferentes regiones de los EE.UU así como dentro de pequeñas áreas en un mismo estado. [9]-[11] También se observan marcadas variaciones regonales en los que se refiere al uso de los métodos de diagnóstico para evaluar los problemas de espalda. [9] Estas variaciones pueden implicar una falta de consenso sobre la evaluación y el tratamiento de los problemas de espalda, lo ue sugiere que algunos enfermos pueden estar recibiendo un tratamiento inadecuado o subóptimo. Adicionalmente, muchos pacientes se muestran más incapacitados después de un tratamiento que antes, lo que demuestra un tratamiento inadecuado. Quizás los ejemplos más obvios sean los quirúrgicos: pese a una abundante literatura médica sobre la ineficacia de la cirugía de la espalda y a la evidencia de que repetidas operaciones rara vez conducen a una mejoría del paciente, existen ejemplos documentados de enfermos que ha sido sometidos hasta a 20 operaciones de la espina dorsal. [9] Sin embargo, la cirugía no es el único tratamiento que puede incrementar la incapacidad. Tratamientos comunes como el reposo en cama o altas dosis de opiáceos pueden prologar la sintomatología y debilitar adicionalmente al paciente. Una cuarta razón es el creciente cuerpo de evidencia sobre la investigación de los problemas de espalda que permiten una evaluación sistemática de los métodos de evaluaciòn y tratamiento comúnmente empleados. Aunque la literatura existente tiene algunas lagunas, existe una evidencia científica suficiente para llegar a conclusiones acerca de la eficacia y seguridad de los métodos de evaluación y tratamiento actuales. A QUIEN VA DIRIGIDA Y ORGANIZACION A Quién va dirigida Esta guía de práctica clínica está diseñada para proveer a los médicos de atención primaria de una información y de unas estrategias recomendadas para evaluar y tratar los problemas de espalda en los adultos. Para desarrollar esta guía, la AHCPR reunió un panel multidisciplinario de clínicos e investigadores del sector privado, así como un representante de los consumidores para evaluar la evidencia científica existente en la literatura, extraer conclusiones y hacer recomendaciones. Al determinar la audiencia de esta guía, el panel se centró en la información necesaria para la evaluación y tratamiento en la atención primaria de los problemas de espalda en los adultos. Por problemas de espalda se define aquella disfuncionalidad o intolerancia a la actividad debida a síntomas relacionados con la espalda de al menos tres meses de duración. Los síntomas relacionados con la espalda incluyen el dolor de espalda y la ciática. El panel está conforme con que la guía debe disponer de información sobre la detección inicial de condiciones subyacentes serias (como fracturas, tumores, infecciones o síndrome de la cauda equina), pero el tratamiento de estas condiciones está por encima de los objetivos de la guía. El panel también está de acuerdo que la evaluación y el tratamiento de los pacientes con problemas crónicos de espalda (con síntomas de más de tres meses de duración) pueden ser muy diferentes de los correspondientes a enfermos con problemas agudos. Los pacientes que se vuelven incapacitados por problemas crónicos de espalda representa menos del 5% de los problemas de espalda, pero suponen el 60% del coste social de esta condición. [6] En una extenxión mucho mayor que los problemas agudos, el dolor de espalda crónico está influenciado por factores sicológicos, socioeconómicos, demográficos, legales y ocupacionales muy complejos, muchos de los cuales no son fácilmente controlables. [8] Por estas razones el panel decidió una guía que excluyera los problemas crónicos de espalda. Las recomendationes incluídas en la guía no se aplican a persones menores de 18 años ya que las consideraciones diagnósticas y de tratamiento para estas personas difieren a menudo de las de los adultos. Evaluación de la Evidencia El panel está de acuerdo en que esta guía sobre los problemas agudos de espalda debe basarse sobre la evidencia científica publicada y que tal evidencia debe tener prioridad sobre la opinion propia del panel a la hora de hacer una recomendación. Al estudiar un determinado tipo de evaluación o tratamiento, el panel tuvo en consideración:
El panel acordó dar el mayor peso a la evidencia científica que cumpliera los criterios anteriores. Cuando tal evidencia científica no estaba disponible, el panel designó la evidencia como débil e indirecta y utilizó la opinión combinada de los expertos y clínicos del panel para su interpretación. En todos los casos, la guía explicita el tipo de evidencia utilizada por el panel para cada recomendación. La escala utilizada para designar la evidencia se muestra al final del capítulo. Estudios de Prevención. El panel encontró que, hasta la fecha, los estudios sobre intervenciones destinadas a prevenir los problemas de espalda o sus factores de riesgo presentaban hallazgos contradictorios y explicaban sólo un pequeño número de los casos. Pocos de estos estudios estaban bien diseñados y la mayoría habian sido llevados a cabo en centros especializados o utilizado técnicas fuera del alcance del médico de atención primaria. Sin embargo, cuando la información obtenida de estos estudios era aplicable a la atención primaria, fué utilizada para a alguna de las áreas de evaluación o tratamiento de la presente guía. El panel estuvo de acuerdo en que un problema metodológico comúnmente asociado a los estudios de la prevención del dolor de espalda es la falta de precisión en especificar los objetivos de la intervención preventiva. Los investigadores a menudo fracasan al determinar si el objetivo es prevenir el primer episodio de síntomas de espalda, las limitaciones de la actividad, los episodios recurrentes, lesiones, tiempo laborable perdido, discapacidad crónica y/o costes de utilización de cuidados médicos. Adicionalmente, algunos autores han sugerido que los esfuerzos para prevenir los primeros episodios o los episodios recurrentes en el trabajo pueden ser útiles y que la investigación se debe enfocar en su lugar a prevenir una discapacidad crónica que resulta en unos costes altamente elevados. [6], [12], [13] Organización y categorías clinicas El capítulo 2 de esta guía se centra sobre la evaluación inicial del paciente con limitaciones de su actividad debidas al dolor de espalda y el capítulo 3 se refiere a los métodos de tratamiento iniciales para estos pacientes. Tanto los métodos de evaluación como los tratamientos considerados en estos capítulos están al alcance del médico de atención primaria. Hasta el 90% de los pacientes con dolor agudo de espalda se recuperan de su limitación de actividad en el plazo de un mes. [6], [14], [15] El capítulo 4 se refiere a las consideraciones de diagnóstico y tratamiento de un pequeño porcentaje de pacientes que todavía tienen síntomas substanciales o limitaciones después de un mes. Muchos de estos métodos de diagnóstico y tratamiento pueden ser utilizados por el médico de atención primaria; otros requieren la visita a un especialista. El panel reconoció que las diferentes disciplinas clínicas utilizan una variedad de métodos de diagnóstico que sugieren implicitamente una causa de los problemas de espalda. Sin embargo, estos métodos son a menudo insuficientes para categorizar las causas de las lumbalgias agudas. Incluso después de un extenso trabajo de evaluacion, sólo el 15% de los pacientes llegan a tener un diagnóstico definitivo [16]. Como los muchos resultados diagnósticos utilizados comúnmente para describir los problemas de espalda pueden confundir tanto a los pacientes como a los clínicos, el panel consideró que era más útil clasificar los problemas agudos de espalda en una de las tres siguientes categorías basadas en los hallazgos de la historia médica médica y del exámen físico:
METODOLOGIA PARA EL DESARROLLO DE LA GUIA La teoría general y los principios subyacentes al desarrollo de las guías de práctica clínica se presentan en un informe al Instituto de Medicina; [17] otros informes publicados por la AHCPR proveen suficiente información sobre el proceso de creación de una guía clínica. [18] Estos materiales constituyeron el punto de partida para el desarrollo de la Guía de Práctica Clínica sobre los Problemas de Espalda. El panel, ayudado por metodologistas y consultores determinó la metodología específica para el proyecto, dirigió la revisión bibliográfica y desarrolló los hallazgos y recomendacones de la guía. Formación del Panel La AHCPR inició la formación del panel y convocó a los miembros y a la presidencia. Fueron consideraciones importantes en la elección de los miembros: (1) un conocimiento demostrado sobre los problemas de espalda, (2) la representación de las principales disciplinas implicadas en los cuidados de la espalda y (3) la diversidad geográfica. Las nominaciones fueron solicitadas a través de un anuncio en el Federal Register y a partir de organizaciones de profesionales y consumidores interesadas en el cuidado de los enfermos con problemas de espalda. Se nominaron más de 200 individuos. La AHCPR seleccionó 23 representantes en los campos de la investigación en biomecánica y de la espina, cuidados quiroprácticos, medicina de emergencia, medicina interna, neurología, neurocirugía, medicina ocupacional, terapia ocupacional, ortopedia, medicina osteopática, medicina física y rehabilitación, terapia física, psicología, reumatología y radiología. El panel también incluyó un representante de los consumidores con experiencia en los problemas de espalda, pero que no trabaja en el area de la salud. Algunos consultores con experiencia en la investigación sobre la espina dorsal, sobre los problemas clínicos de la espalda, epidemiología clínica y economía sanitaria también fueron convocados por el panel. Dos metodologistas con experiencia en el desarrollo de guías de práctica clínica fueron asignados por la AHCPR al panel. Ambos metologistas eran médicos, doctorados uno de ellos en medicina de emergencia y el otro en medicina interna. Los metodologistas ayudaron al panel a determinar los objetivos de la revisión bibliográfica y los criterios a usar para seleccionar los artículos que debían ser objeto de la revisión por el panel. La mesa del panel estuvo constituída por dos médicos con un alto grado de entrenamiento: un cirujano, ortopédico especializado en tratar problemas de espalda y un médico de medicina ocupacional, ambos con el grado de doctor. Representantes de la National Library of Medicine ayudaron al staff a revisar la literatura. El staff realizó el screening de los artículos y construyó tablas de evidencia para los artículos de acuerdo con los criterios del panel. Estas tablas de evidencia y los artículos originales fueron presentados al panel para su revisión e interpretación. El panel utilizó esta informacion para establecer las bases de la guía. Revisión pública del comentario Un foro abierto fué mantenido en el proceso del desarrollo de la guía entre individuos interesados, organizaciones y agencias con oportunidad de presentar testimonio escrito o verbal. Más adelante en el proceso, los borradores de la guía pauta fueron enviados para su revisión por un comité. La AHCPR seleccionó el comité entre revisores experimentados que habían expresado interés en la guía, participado en el foro abierto, o fueron nominados por organizaciones o miembros de panel profesionales. Unos 100 revisores fueron seleccionados
sobre la base de su experiencia en el tratamiento de los dolores de
espalda. Se les pidió
Investigación Bibliográfica E panel inició una investigación exhaustiva de la literatura sobre los temas juzgados aplicables a los problemas de espaldas. El grupo de Quebec en desórdenes espinales había publicado previamente una guía basada en la evidencia de los problemas de espalda, basada en una investigación exhaustiva de las publicaciones realizadas hasta 1984. [ 19 ] La bibliografía de su informe fué el punto de partida de la investigación bibliográfica para esta guía de la AHCPR. La investigación bibliográfica de los artículos publicados después de 1984 fue realizada a través de la Biblioteca Nacional de Medicina. Los extractos de 10.317 artículos que cumplieron los criterios de la búsqueda fueron cada uno evaluados independientemente por el cirujano ortopédico y el médico de medicina ocupacional. Si cualquier revisor consideró un artículo potencialmente útil, el artículo entero fué recuperado. Un total de 3.918 artículos (38 por ciento de todos los extractos evaluados) fue utilizado para la evaluación subsiguiente Los artículos adicionales vinieron de miembros de panel, del proceso abierto del foro, y de fuentes no solicitadas. Todos los artículos fueron incorporados a una bibliografía extensa, clasificados por temas, y estudiados metodológicamente para determinar si contenían una información útil para el panel. Evaluación de la Eficacia En la evaluación de la eficacia de los métodos de diagnóstico y de tratamiento, el panel decidió centrarse en cómo cada método afectaba los resultados clínicos importantes para los pacientes y la sociedad. Ejemplos de tales resultados son síntomas, nivel de actividad física, satisfacción del paciente, y morbilidad y mortalidad (como complicaciones del método del diagnóstico o de tratamiento). El panel se ocupó de los costes, otro resultado del interés para los pacientes y para la sociedad, como una tema separado. El coste no fué considerado al evaluar eficacia. El panel utilizó una metodología estándar para identificar y para evaluar la mejor evidencia científica disponible en la eficacia de cada método de diagnóstico y de tratamiento, centrándose en resultados clínicos. Este proceso incluyó una evaluación sistemática de la calidad y de la aplicabilidad clínica de cada estudio a los pacientes con problemas agudos de espalda. El panel utilizó esta información para estudiar todos los artículos, usando los criterios de selección mínimos sobre la eficacia. Los artículos que cumpleron estos criterios mínimos fueron considerados prioritarios (dando prioridad a los artículos de una más alta aplicabilidad y calidad clínica), y los datos de los artículos de una prioridad más alta fueron resumidos en las tablas de evidencias. El panel repasó entonces los datos disponibles de las tablas de evidencias y de los artículos originales para decidir cuánto peso dar a cada estudio y para desarrollar los resultados y las recomendaciones para esta guía. El peso más grande fue dado a los estudios de la calidad más alta que evaluaban adultos con problemas agudos de espalda, aunque pocos de tales estudios fueron encontrados. Para la mayoría de los temas, la calidad y la aplicabilidad clínica de los estudios revisados eran limitadas. Los criterios de inclusión y de exclusión de los sujetos estaban, o bien descritos incompletamente, o eran tan amplios que permitían amplias variaciones en la edad, los síntomas, la duración de los síntomas, los resultados de los exámenes, los tratamientos previos, y otros factores potencialmente fuente de confusión. Los estudios describian a menudo de forma inadecuada las características demográficas y clínicas basales. Muchos estudios no distinguían entre pacientes agudos y crónicos; otros fallaban en describir o controlar factores que se sabe son la causa de una variación significativa en el resultado (tal como cirugía de espalda previa). Ciertos estudios carecían de un análisis estadístico apropiado o incluían demasiado pocos sujetos para lograr euna significancia estadística adecuada. Evaluación de los peligros y costes potenciales Evaluación de los peligros. Dado que los problemas de espalda rara vez son mortales, el panel prestó una atención especial a los daños potenciales (efectos secundarios o complicaciones) de los métodos de evaluación o tratamiento. Sin embargo, los estudios clínicos controlados que consideran los métodos de evaluación y tratamiento rara vez incluyen sujetos suficientes como para poder detectar complicaciones potenciales serias pero raras. Esta información fué encontrada sólo en algunos casos de largas series de enfermos. Por otra parte, los estudios controlados sobre medicaciones orales, a menudo incluyen información sobre los efectos secundarios. De esta forma, no es posible la comparación exacta de los riesgos y efectos secundarios relativos de los diferentes métodos de evaluación y tratamiento. La carencia de evidencia publicada sobre los peligros relacionados con con un tratamiento específico o con los métodos del diagnóstico no significa que no existe el potencial peligro. En muchos casos, los efectos secundarios y las complicaciones de los métodos de diagnóstico y de tratamiento nunca no se han estudiado extensamente ni se han divulgado adecuadamente. Además, los artículos que evalúan nuevos tratamiento y métodos de diagnóstico son escritos a menudo por los mismos que abogan por estos métodos, que pueden tender a minimizar los peligros. El panel sintió que era importante para ambos, los clínicos y los pacientes, tener una idea del potencial peligro y de las ventajas potenciales de estos métodos. Por lo tanto, el panel consideró la información sobre los peligros potenciales de una variedad de fuentes, incluyendo series de caso, comunicaciones sobre casos, ensayos cruzados, ensayos clínicos, y en algunos casos estudios de pacientes que no tenían síntomas de espalda Finalmente, si no había información específica disponible de cualesquiera de estas fuentes, el panel consideró si el método era invasivo o potencial generador de una reacción alérgica. Evaluando Costes Tanto los clínicos como los pacientes deben considerar los costes relativos de la evaluación y tratamiento antes de tomar decisiones sobre los cuidados a seguir. Sin embargo, los costes varían considerablemente y los datos sobre los costes de la evaluación y tratamiento de los problemas de espalda son limitados. El coste unitario de un servicio puede variar según el área geográfica y tambien según la frecuencia y duración del mismo para cada paciente individual. Aunque los costes de los diversos tratamientos médicos han aumentado generalmente en los últimos años, lo han hecho en porcentages inconsistentes. Dadas estas variaciones, el panel decidió establecer un sistema de valoración sobre el coste del método siguiendo el siguiente esquema (basado en dólares de 1993): 1.Bajo coste: menos de
$200. Este sistema de evaluación no permite más que una comparación grosera de los costes y el panel reconoció la arbitrariedad en las divisiones entre las categorías de costes. Por ejemplo, algunos americanos pueden considerar que un gasto de 199 $ directamente de su bolsillo no es precisamente un "bajo coste". Desarrollo de las recomendaciones de la Guía Para desarrollar las recomendaciones sobre cada método de evaluación y tratamiento, el panel consideró: (1) la calidad y la cantidad de evidencia sobre la eficacia, (2) la fuerza del efecto encontrada para el método, (3) la consistencia de los hallazgos entre los estudios, (4) la aplicabilidad clínica de la evidencia a enfermos adultos con problemas agudos de espalda y (5) cualquier evidencia de daños o costos. Para cada método de evaluación o de treatmiento el panel tuvo que constestar las siguientes preguntas
El desarrollo de recomendaciones requirió
el juicio colectivo del panel para interpretar la evidencia disponible.
El panel evaluó la cantidad y calidad de la evidencia que soporta
cada recomendación utilizando una escala como la mostrada en
la figura.
Este sistema de calificación (A, B, C, or D) es la base para:
Por lo tanto, los hallazgos recomendaciones
de la guía representan la evaluación del panel sobre los
métodos de diagnóstico y tratamiento en donde se ha contrapesado
los potenciales beneficios frente a los riesgos y los costos.
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