RESUMEN

Los problemas agudos de espalda, el sujeto de la presente Guía de Práctica Clínica han sido experimentados por casi todo el mundo en algún momento de su vida. Los problemas de espalda son los que ocasionan un mayor número de visitas al médico y los costes más altos en términos de tratamiento médico, pérdidas de tiempo laboral y otros costes no monetarios como la capacidad disminuída para realizar o disfrutar de actividades usuales. En las personas de menos de 45 años, los problemas de espalda constituyen la primera causa de discapacidad.

La Agencia for Health Care Policy and Research (AHCPR) constituyó un panel multidisciplinario, del sector privado de 23-miembros, para desarrollar una guía para la evaluación y el tratamiento de los problemas agudos de espalda en los adultos. El panel incluía médicos, enfermeras, quiropracticantes, expertos en la investigación de la espina dorsal, fisioterapeutas, un psicológo, un terapeuta ocapacional y un representante de los consumidores. El panel definió los problemas de espalda como una intolerancia a la actividad debida síntomas relacionados con la espalda, aguda cuando la duración era inferior a los tres meses. Los síntomas de espalda incluyen dolor, sobre todo en la espalda, así como dolor de la pierna (ciática). El panel acordó que la guía debía proporcionar a los médicos de atención primaria una informacion adecuada sobre como detectar serias patologías espinales (como tumores o infecciones, fracturas o síndrome de la cauda equina) así como patologías no espinales que puedan ocasionar también estas limitaciones, si bien el tratamiento de estas condiciones queda fuera de los objetivos de esta guía.

Más aún, el panel acordó que la evaluación y el tratamiento de pacientes menores de 18 años y de pacientes crónicos con problemas de espalda de más de 3 meses podrían ser muy diferentes de los de los adultos con problemas agudos. Por esta razón el panel deiidió que los problemas de espalda de los niños, así como los de tipo crónico quedaban fuera de los objetivos de esta guía.

El intento del panel fué el cambiar el paradigma de enfocar los cuidados exclusivamente sobre el dolor ocasionado por los problemas de espalda en uno que intentara ayudar al enfermo a incrementar su tolerancia a la actividad. Los hallazgos y recomendacions están basados en una revisión y análisis exaustivos y sistemáticos de la literatura científica así como de la experiencia clìnica de los miembro del panel, los testimonios públicos, la revisión del comité y un pretest en pacientes. Esta guía está dividada en una introducción y tres capítulos:

• (1) Métodos de evaluación iniciales;
• (2)  Métodos de Cuidados médicos; y
• (3) Estudios y consideraciones especiales de diagnóstico.
  

 Métodos iniciales de Evaluación

La evaluación inicial de un paciente con intolerancia a la actividad debido a síntomas de la espalda consiste en la preparación de una historia médica detallada enfocada sobre el problema, así como en un exámen físico.  El objetivo primario es obtener hallazgos que sugieran una condición espinal subyacente seria como fractura, tumor, infección o síndrome de la cauda equina. Estas respuestas o hallazgos se definen como "señales de alerta". La historia y el exámen físico también deben evaluar condiciones no espinales (patología vascular, abdominal, urinaria o pélvica) que puedan ocasionar síntomas de espalda.

Una vez que el médico ha descartado las señales de alerta y la patología no espinal, los síntomas pueden ser categorizados como ciática o lumbalgia inespecifíca.  En ausencia de señales de alerta no se recomeninad tests específicos o rutinarios durante el primer mes de síntomas de ambas categorías. La mayor parte de los pacientes se recuperarán espontáneamente de su limitación en un mes.

Métodos de Tratamiento

Una vez completados la historia y el exámen físico, el paciente debe ser informado de que no padece ninguna condición grave y de que es de esperar su rápida recuperación. Los métodos para controlar los síntomas se enfocan inicialmente en dar al enfermo un mínimo de confor que permita mantenerlo tan activo como sea posible mientras llega la recuperación espontánea. Posteriormente, en el tratamiento, el control de los síntomas es considerado como un añadido para ayudar al paciente de superar una intolerancia específica a la actividad. Los métodos primarios consisten en tratamientos físicos y farmacológicos con medicamentos por vía oral.

Entre las medicaciones orales para controlar el dolor de espalda el panel recomienda el paracetamol como razonablemente eficaz y seguro. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos. incluyendo la aspirina, son también aceptables a pesar de sus efectos secundarios potenciales, en particular a nivel gastrointestinal. Los relajantes musculares, incluyendo las benzodiazepinas han mostrado no ser más eficaces que los anti-inflamatorios en los enfermos con problemas de espalda mientras que los efectos potenciales de estos fármacos incluyen somnolencia en hasta un 30% de los pacientes.  El panel recomienda evitar los opioides debido a los riesgos significativos de debilitamiento, somnolencia, disminución de los tiempos de reacción y potencial maluso. Si se eligen, deben ser utilizados durante períodos cortos. El panel también advierte en contra del so de esteroides, colchicina o antidepresivos.

El panel encontró que los masajes son un método efectivo para el control de los síntomas. Los masajes parecen ser útiles en los pacientes con problemas de espalda sin radiculopatías cuando se utilizan durante el primer mes de síntomas. Si no se observa una mejora funcional y de la sintomatología al cabo de un mes, este tratamento debe ser discontinuado y el paciente reevaluado. El panel no encontró evidencias de beneficios derivados de la aplicación de agentes físicos como el frío, el calor, la tracción, los ultrasonidos, el tratamiento con láser cutáneo, la estimuación nerviosa eléctrica transcutánea y las técnicas de biofeedback. La autoaplicación de calor o frío puede ser considerada en enfermos que eligen tales opciones para aliviar temporalmente los síntomas. La evidencia no apoya el uso de injecciones articulares o ligamentosas, la acupuntura y otras técnicas similares en el tratamiento de los problemas agudos de espalda.

El panel encontró que un descando prolongado en cama (más de 4 días) podía conducir a debilitar al paciente y que no era apropiado para el tratamiento de la lumbalgia aguda. Debe conseguirse un retorno gradual a las actividades normales, aunque una permanencia de 2 a 4 días en la cama puede ser una opción para los pacientes con síntomas severos de ciática. Los pacientes cuyos síntomas se agravan al levantarse o al estar sentados durante mucho tiempo pueden requerir de cuidados específicos y de exploración de alternativas. Para la mayor parte de los pacientes, actividades aeróbicas que minimizan el estrés de la espalda (como el andar, montar en bicicleta o nadar) pueden iniciarse durante las dos primeras semanas. Después, ejercicios de estiramiento de los músculos del tronco (en particular los extensores de la espalda) pueden ser útiles, especialmente si los problemas persisten, aunque dichos ejercicios pueden agravar inicialmente los síntomas.

Estudios Especiales y Consideraciones de Diagnóstico