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SÍNDROME
DE ZOLLINGER-ELLISON [ICD-1:
E16.8]
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| Definición: síndrome caracterizado por hipersecreción de ácido, enfermedad ulcerosa grave del tracto digestivo superior y tumores de células no beta del páncreas, con producción de gastrina. Los tumores se denominan gastrinomas. | ||
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Se desconoce la incidencia del síndrome de Zollinger-Ellison, aunque se supone que representa hasta el 1% de todas las úlceras duodenales. También se supone que este síndrome está presente en una de cada 50 úlceras recurrentes después de la cirugía. Se manifiesta preferentemente entre la tercera y la quinta décadas de la vida, con una frecuencia algo superior en los varones que en las mujeres. De forma característica, los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison presentan cantidades elevadas de gastrina sérica circulante, gastrina que proviene del tumor o de los tumores, generalmente pancreáticos, asociados con esta enfermedad. La inmunocitoquímica demuestra la presencia de gastrina en los gránulos secretores del citoplasma de las células de estos tumores, los gastrinomas. La gastrina presente en los gastrinomas es un heptadecapéptido (G17) idéntico al que se encuentra en la mucosa antral (*), pero también se encuentra en el suero de pacientes con gastrinoma la forma más grande G-34 (*). Ambos tipos de gastrinas pueden estar sulfatadas (se denominan gastrinas II) o sin sulfatar. Adicionalmente, los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison muestran otros fragmentos de gastrina algunos de ellos con la misma actividad biológica. Además de potentes efectos estimulantes sobre la secreción ácida, la gastrina efectos tróficos sobre las células epiteliales de la mucosa gástrica. El número de células parietales es mucho mayor (entre 3 y 6 veces) que en los individuos normales y que en los pacientes con úlcera duodenal común. Este mayor número de células parietales incrementa la capacidad del estómago para secretar ácido. Los gastrinomas suelen localizarse en el páncreas y, con mayor tendencia, en la parte de la cabeza. Suelen ser pequeños, pero su tamaño varia ampliamente entre 1 y 20 cm La localización extrapancreática más frecuente de estos tumores es la segunda porción duodenal y, en raras ocasiones, el estómago, el bazo o los ganglios peripancreáticos. Más del 90% de los gastrinomas se encuentran dentro de los límites anatómicos del llamado triángulo de los gastrinomas (*). En la mitad de los casos los gastrinomas son múltiples y en el 60% son malignos. Las metástasis de estos tumores se pueden hallar en ganglios linfáticos regionales, hígado, bazo, médula ósea, mediastino, peritoneo y la piel, metástasis que suelen ser también productoras de gastrina. En el 10% de los casos de síndrome de Zollinger-Ellison se halla hiperplasia de los islotes pancreáticos, asociada o no a tumor pancreático. En el 25%
de los pacientes el síndrome se asocia a otros tumores, en particular
paratiroideos o hipofisarios, integrando el denominado síndrome de
neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN-I). Los pacientes con síndrome
de Zollinger-Ellison casi siempre muestran valores elevados de algunas
hormonas polipeptídicas: paratiroidea, antidiurética, EGF, VIP, ACTH y
glucagón entre otras. Además de la gastrina, la hormona más frecuente
es la ACTH de modo que un 8% de los pacientes muestran un síndrome de
Cushing asociado. |
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Aspectos clínicos Las úlceras
aparecidas en el contexto de este síndrome son idénticas, tanto desde
el punto de vista macroscópico como microscópico, a las de la enfermedad
ulcerosa péptica común, aunque en ocasiones tienen la peculiaridad de
ser grandes o múltiples o localizadas en sitios atípicos, como las zonas
más distales del bulbo duodenal. El 60-70% de las úlceras se localizan
en el bulbo duodenal, el 15% en la primera o la segunda porción del duodeno,
el 10% en el yeyuno y sólo el 5% en el estómago. En el 15-20% de los casos
no existe un cráter ulceroso, sino una duodenitis erosiva superficial
pero extensa. |
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La determinación de las gastrina sérica en ayunas es el método más rápido para detectar el síndrome de Zollinger-Ellison. Mientras que en los sujetos normales, la gastrina sérica rara vez pasa de los 100 pg/ml, en los pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison suelen ser de 1.000 o más pg/ml. Sin embargo, una hipergastrinemia no es específica de un paciente con un gastrinoma. Otras condiciones como la anemia perniciosa, la artritis reumatoidea, la diabetes mellitus con gastroparesia y la insucificiencia renal también pueden elevar los niveles de gastrina sérica. Se han utilizado diversas pruebas de provocación para identificar los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. La mas empleada es la inyección de secretina intravenosa que produce, en los pacientes con gastrinoma, un aumento considerable de los niveles plasmáticos de gastrina. En esta prueba, se administra en ayunas intravenosamente un bolo de a 2 U/kg de secretina y se determinan los niveles de gastrina sérica a los 0. 2, 5, 10, y 15 minutes. Un aumento de la gastrina sérica de más 200 pg/mL es diagnóstica de un gastrinoma (*) La provocación
con gluconato de calcio (5 mg/kg/hora i.v. durante 180 minutos) ocasiona
unos niveles elevados de gastrina (> 1000 pg/ml) en los pacientes con
síndrome de Zollinger-Ellison El examen radiológico seriado es la modalidad
de diagnóstico por imágenes más sensible para detectar lesiones primarias
o metastásicas. A menudo se observan pliegues gástricos prominentes y
un estómago que puede contener gran cantidad de líquido. El duodeno está
dilatado y las asas del intestino separadas (*)
La TC muestra pliegues gástricos engrosados: es útil para localizar los
tumores y evaluar las metástasis aunque es menos sensible y frecuentemente,
no detectan tumores menores de 1 cm (*).
También se puede realizar otros estudios con RMN, pero su sensibilidad
es igualmente menor que la radiología seriada. Recientemente se ha introducido
la ultrasonografía endoscópica: su sensibilidad es mayor para localizar
gastrinomas pancreáticos (40-75%) que para los gastrinomas duodenales
(50%). |
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Tratamiento La principal amenaza para la vida de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison es la metástasis del tumor, lo que suele ocurrir en el 50% de los pacientes Hoy día se disponen de tratamientos eficaces tanto quirúrgicos como terapéuticos: Tratamiento quirúrgico: la resección quirúrgica del gastrinoma es el tratamiento óptimo de elección para los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. La remoción del gastrinoma elimina la liberación excesiva de gastrina, la hipersecreción gástrica y la enfermedad ulcerosa. Además, impide que el tumor se extienda. Si el gastrinoma muestra ya metástasis hepáticas, el problema se complica. Se han reportado casos de resecciones parciales de un lóbulo hepático con resultados clínicos favorables, siempre y cuando las metástasis estén confinadas a un sólo lóbulo. También se ha realizado trasplantes de hígado en algunos pacientes pero todavía no se sabe si este tratamiento ocasiona una mayor supervivencia Tratamiento médico: la inhibición de la secreción gástrica se consigue con antagonistas de la bomba de protones (lansoprazol, pantoprazol, etc). La experiencia demuestra que un tratamiento de dos semanas con uno de estos fármacos produce la curación de la úlcera. Los antagonistas H2 como la ranitidina producen resultados menos satisfactorios. La somatostatina se ha utilizado para reducir directamente la secreción de las células parietales y de gastrina, si bien tiene el inconveniente de una semi-vida plasmática muy corta. La octeotrida reduce igualmente los niveles de gastrina durante 16 horas, pero no tiene ninguna ventaja especial respecto de los inhibidores de la bomba de protones. La eliminación del gastrinoma debe ser, sin embargo, el objetivo final del tratamiento. Cuando la cirugía no es posible se recurre a la quimioterapia con estreptozotocina sola o asociada al 5-fluoruracilo o a la doxorrubicina. Se ha informado de una tasa de respuesta a la estreptozotocina + doxorrubicina del 65%. El interferón
estabiliza el tamaño del tumor pero no lo reduce. El pronóstico es bueno
cuando se elimina quirúrgicamente el gastrinoma, siempre y cuando no haya
metástasis. En estos casos la supervivencia a 5 años es superior al 90%,
Es muy importante, por tanto, la detección precoz del tumor. |
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REFERENCIAS
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| Monografía revisada el 21 de Junio de 2010. Equipo de redacción de IQB | ||
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