Definición: ruptura espontánea del esófago que ocurre sobre todo como consecuencia de un violento vómito

Este síndrome fue descrito por primera vez en 1724 por Herman Boerhaave. Se diferencia del síndrome de Mallory-Weiss en que en este caso se tratada de una perforación transmural mientas que el síndrome de Mallory-Weiss es tan solo una laceración. Dado que frecuentemente está asociado al vómito, no puede decirse que en realidad se trate de una ruptura espontánea. Hay que distinguirlo de la perforación yatrogénica que supone el 85-90% de los casos de rupturas esofágicas. Casi siempre en el lado izquierdo del tercio inferior esofágico a 2 o 3 cm de la unión gastroesofágica. A igual que el síndrome de Mallory-Weiss, se ha relacionado con los aumentos bruscos de la presión intrabdominal y con la hernia de hiato. Es más frecuentemente observado en pacientes alcohólicos o que abusan de la comida.

Se trata de un síndrome relativamente raro pero con un alto índice de mortalidad (35%). De hecho, es considerada como la más letal de todas las perforaciones del tracto digestivo.

Los síntomas son vómitos, dolor torácico y enfisema subcutáneo cervical. Sin embargo, rara vez esta tríada se presenta completa y a menudo el único síntoma es el dolor abdominal. En general no se observa, hematemesis después de la ruptura esofágica lo que permite diferenciar este síndrome del desgarro de Mallory-Weiss. La deglución puede desencadenar tos por existir una comunicación entre el esófago y la cavidad pleural.

El diagnóstico es clínico y radiológico, observándose neumomediastino y neumotórax. La realización de un esofagograma con contraste hidrosoluble establece el diagnóstico de certeza. La endoscopia es de escaso valor, excepto para descartar el origen secundario de la perforación.

• La radiografía de tórax es útil en el diagnóstico inicial y el 90% muestran anormalidades después de la perforación . El hallazgo más común es una efusión pleural, usualmente a la izquierda. Otros hallazgos son neumotórax, hidroneumotorax, neumomediastinum y enfisema subcutáneo. El signo V de Naclerio ha sido descrito en un 20% de los casos. Se trata de bandas radiolucentes de aire que atraviesan los planos fasciales detrás de corazón con la forma de la letra V. Es un signo muy específico de la perforación esofágica (*)
• El esofagograma muestra típicamente una extravasación del medio de contraste a la cavidad pleural y facilita información sobre el tamaño y localización de la perforación lo que ayuda a tomar la decisión sobre el abordaje quirúrgico a utilizar. El medio de contraste suele ser hidrosoluble ya que el uso de in contraste de bario ha sido asociado a una severa mediastinitis (*)
• La tomografía computarizada puede confirmar el diagnóstico o sustituir el esofagograma en pacientes intolerantes (*)

Es muy importante un diagnóstico precoz para asegurar un tratamiento adecuado y evitar la mediastinitis, sepsis, y shock que frecuentemente se asocian a la enfermedad en una segunda fase. Si el tratamiento se retrasa más de 24 horas después de producirse la ruptura la mortalidad asciende al 50% y si el retraso es de 48 horas hasta el 90%

TRATAMIENTO

El tratamiento es quirúrgico y debe efectuarse con la mayor precocidad posible. Entre las varias modalidades posibles, las más comunes son la creación de una diversión esofágica con un asa o la realización de esofagostomía con finalización terminal lo que permite a la herida cicatrizar por segunda intención. En casos más difíciles se emplea sobre todo la implantación de stents metálicos. Para la profilaxis de la mediastinitis se administran antibióticos de amplio espectro como el cilastatin/imipenen en dosis de 250 a 500 mg cada seis horas.

REFERENCIAS

• C. Yeo. Shackelford' surgery of the Alimentary Tract, 2007. Saunders, 2700 páginas

• Khan, Aamir Z.; Forshaw, Mathew J.; Davies, Andrew R.; Youngstein, Taryn; Mason, Robert C.; Botha, Abraham J. Transabdominal Approach for Management of Boerhaave's Syndrome . American Surgeon , May2007, Vol. 73 Issue 5, p511-513,

• Hill, Andrew G.; Tiu, Albert T.; Martin, Iain G. Boerhaave's syndrome : 10 years experience and review of the literature: H. ANZ Journal of Surgery , Dec2003, Vol. 73 Issue 12, p1008-1010,

• Ochiai, T.; Hiranuma, S.; Takiguchi, N.; Ito, K.; Maruyama, M.; Nagahama, T.; Kawano, T.; Nagai, K.; Nishikage, T.; Noguchi, N.; Takamatsu, S.; Kawamura, T.; Teramoto, K.; Iwai, T.; Arii, S. Treatment strategy for Boerhaave's syndrome.. Diseases of the Esophagus , May2004, Vol. 17 Issue 1, p98-103,