NEUROPATIAS

Antecedentes.

Las personas con diabetes que desarrollan neuropatías pueden no tener síntomas o pueden experimentar dolor, pérdida de sensibilidad, debilidad o disfunción autonómica. La neuropatía puede resultar en una morbilidad significativa y puede contribuir a complicaciones más graves como es la amputación de una de las extremidades inferiores.

Existen tres tipos principales de neuropatías diabéticas:

  • Polineuropatía simétrica distal
  • Neuropatía focal
  • Neuropatía autonómica
Polineuropatía simétrica distal

Esta es la más común de las neuropatías diabéticas. Se caracteriza por un inicio insidioso, una distribución simétrica y un curso progresivo.  Aunque su causa es desconocida, se cree que la polineuropatía distal simétrica es el resultado de un metabolismo neural anormal, de una isquemia neural generalizada o de ambos. El inicio y el curso de la enfermedad no pueden ser predichos para un paciente individual, pero la edad, el sexo masculino, la estatura, la duración de la diabetes, el mal control de la glucosa, la hipertensión, el consumo de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo independientes. 

Las estimaciones de la prevalencia de polineuropatía simétrica distal difieren considerablemente, pero aproximadamente el 12% de los pacientes padecen esta condición cuando son diagnosticados y casi el 60% la tienen después de 25 años de diabetes.

Se han descrito tres síndromes clínicos que se solapan: 

    Neuropatía aguda dolorosa, una complicación poco frecuente pero muy desagradable de la diabetes que se produce a menudo sin evidencia de otras alteraciones neurológicas significativas. Puede producirse temprana o tardíamente en el curso de la diabetes y ha sido asociado a la institución de un tratamiento insulínico o con una pérdida de peso abrupta y considerable. Los pacientes desarrollan disestesia y parestesias en las extremidades inferiores. El agudo dolor con sensación de quemazón va frecuentemente asociado a hiperestesia cutánea y empeora por la noche. La evidencia objetiva de neuropatía puede ser mínima. Los síntomas generalmente se resuelven solos, lentamente, en unos meses con un buen control glucémico. Las recaídas son poco frecuentes.

    Neuropatía de las pequeñas fibras: puede producirse en solo unos pocos años de diabetes. Los pacientes muestran varios grados de dolor y pérdida sensorial; usualmente sienten un dolor ardiente y pueden desarrollar disestesias. Algunas característicass importantes de la neuropatía de fibras pequeñas es la pérdida distal de la sensibilidad a la temperatura, a los pinchazos y a la presión. La sensibilidad a las vibraciones, el sentido de la posición, la fuerza muscular y los reflejos de los tobillos están generalmente afectados. Ocasionalmente, pueden producirse úlceras en los lugares donde ha habido traumas. La neuropatía de las fibras más grandes ocurre generalmente en los sitios donde hay neuropatía de las fibras pequeñas. Los enfermos muestran una pérdida de la sensación posicional y a las vibraciones. Se pierden los reflejos de los tobillos. En los casos mas severos, los pacientes desarrollan una ataxia sensorial y tienen un test de Romberg positivo. La neuropatía de las fibras grandes va asociada al desarrollo de úlceras neuropáticas en los pies y de artropatías neuropáticas que afectan las articulaciones interfalángeas, metatarsofalángeas y del tobillo.

    Neuropatía focal: la neuropatía focal es una condición poco frecuente que se cree que tiene lugar después que una oclusión de un vaso sanguíneo ha producido una isquemia en un nervio o grupo de nervios. Las características de la neuropatía focal diabética son su súbita aparición, su naturaleza asimétrica y un curso autolimitado. Se obtiene una recuparación casi completa en un plazo que oscila entre 2 semanas y 18 meses. Ejemplos de neuropatías focales diabéticas sobn neuropatías craneales, truncales, mononeuropatías, radiculopatías y plexopatías. Pueden estar presentes tanto componentes sensoriales como motores

Neuropatía autonómica

Esta perniciosa complicación de la diabetes va acompañada de múltiples alteraciones que afectan los siguientes sistemas: sudomotores (los síntomas posibles incluyen la mala disipación de calor), pupilares (mala visión nocturna), adrenomedulares (ausencia de percepción a la hipoglucemia), cardiovasculares (hipotensión ortostática e isquemia miocárdica indolora, gastrointestinales (gastroparesia, constipación, diarrea, e incontinencia fecal), y urogenitales (disfunción de la vejiga y disfunción sexual.

En la neuropatía autonómica pueden ocurrir las siguientes complicaciones

 

Condición Descripción
Hipotensión ortostática Sospeche de esta condición si el paciente muestra debilidad, mareos posturales, alteraciones de la visión o síncopes. En los pacientes en los que el volumen intravascular no está deplecionado, la neuropatía autonómica puede ser diagnosticada si la presión sistólica cae en más de 30 mm Hg o la diastólica cae en más de 10 mm de Hg cuando el paciente pasa de posición supina a posición de pie.
Gastroparesia Puede ir asociada a síntomas de anorexia, saciedad, dolor abdominal, hinchazón, naúsea y vómitos. Los signos pueden incluir pérdida de peso y control glucémico errático
Constipación Una manifestación común que puede ser díficil de tratar
Diarrea diabética Puede durar desde varias horas a varias semanas. Puede ser severa y acuosa, generalmente empeora por la noche y va precedida de espasmos intestinales o retortijones. Durante las remisiones el paciente puede mostrar constipación
Incontinencia fecal Asociada a un umbral reducido de consciencia rectal, presión basal del esfínter interno reducida y reducción del control voluntario del esfinter anal externo
Disfunción de la vejiga Asociada a una percepción defectuosa del llenado de la vejiga y reducción del reflejo de vaciado. Los pacientes pueden tener dificultad para iniciar el chorro, pueden ser incapaces de vaciar por completo la vejiga, pueden gotear al orinar y pueden tener infecciones recurrentes
Disfunción sexual Los hombres pueden experimentar importencia. Las mujeres pueden tener una lubricación vaginal disminuída y experimentar dispareunia

Prevención

Los estudios realizados no han conseguido establecer con toda certeza que el control de la glucosa es un medio efectivo en la prevención o el tratamiento de la neuropatía diabética. Sin embargo, parece prudente promover un buen control de la glucemia hasta que los beneficios y riesgos de este objetivo sean clarificados por estudios clínicos más amplios.

El médico debe urgir a los pacientes a evitar otros factores de riesgo asociados con el desarrollo de la polineuropatía periértica. Estos incluyen el consumo de alcohol, la mala alimentación, la exposición a toxinas químicas, el uso de algunos fármacos y lesiones físicas a algunos nervios (como compresión, por ejemplo)

Detección

Entrevista: el médico que determinar en cada una de las entrevistas si el paciente experimenta alguno de los siguientes síntomas

  • Dolor periférico, parestesias o entumecimientos
  • Debilidad
  • Insensibilidad a la hiploglucemia
  • Mareos ortostáticos
  • Síntomas gastrointestinales, tales como nauseas, vómitos, constipación, diarrea, pérdida del control intestinal
  • Síntomas urogenitales tales como pérdida del control de la vejida o disfunción sexual

   
Examen físico: el médico deberá inspeccionar los pies en cada visita (al menos 4 veces al año). Al menos una vez al año, el médico practicará un exámen físico para evaluar la función neurológica. El médico deberá determinar la presión arterial, tanto en posición supina como de pie, y evaluar la fuerza muscular del paciente, reflejos de los tendones y sensibilidad del tacto. Se deben evaluar cuatro modalidades de sensibilidad del tacto:

  • Sensibilidad distal a la temperatura.  Toque el pie del paciente con una pieza de metal fría (tal como una cuchara) y pida al paciente que le describa la temperatura del objeto. Otro método alternativo consiste en tocar el pie de diabético con un tubo de ensayo con agua fría y con agua caliente. Pregunte al paciente si distingue entre ambos tubos.
  • Sensibilidad a los pinchazos o a la presión: haga que el paciente cierre los ojos y con un alfiler sujeto entre el pulgar y el índice pinche el pie del sujeto. Pregunte al paciente si siente algo y que tipo de sensación tiene. Clarifique una respuesta dudosa tocando alternativamente con la punta o la cabeza del alfiler. Alternativamente, la sensibilidad a la presión puede ser evaluada con un monofilamento.
  • Sensibilidad distal a la vibración: Golpée un diapasón a 125 Hz y coloque un extremo sobre una superficie ósea del paciente tal como la cabeza del primer metatarso o los maleolos de los tobillos. Pregunte al paciente cuando nota que cesa la vibración
  • Sentido de la posición: haga que el paciente cierre los ojos. Tome entre su pulgar y su índice las partes lateral y medial del pie del paciente. Pida al paciente que el describa la posición del pie a medida que Ud lo extiende y lo flexiona. 

Diagnostico diferencial

El médico debe excluir cualquier otra causa potencial de neuropatía antes de atribuir la neuropatía de un sujeto a la diabetes.

Polineuropatía simétrica distal

El diagnóstico diferencial incluye lo siguiente:

  • Exposición a toxinas, incluyendo el etanol, disolventes orgánicos y metales pesados
  • Uremia
  • Hipotiroidismo
  • Anemia perniciosa
  • Intoxicación con vitamina B6
  • Sífilis
  • Gammapatía o mieloma
  • Cáncer
  • Enfermedades vasculares del colágeno
  • Porfiria
  • Neuropatia hereditaria. 

Neuropatia focal

El diagnóstico diferencial incluye lo siguiente:

 

Tipo Diagnóstico diferencial
Neuropatía craneal presión intracraneal aumentada, aneurisma, tumor
Neuropatía truncal Enfermedad cardiopulmonar, enfermedad degenerativa de las articulaciones, lesiones de disco, enfermedad de Paget
Mononeuropatía multiplex Trauma, hemorragia, tumor

 

Neuropatía autonómica:

El diagnóstico diferencia incluye lo siguiente:

 

Manifestación Diagnóstico diferencial
No percepción de la hipoglucemia Medicaciones, ignorancia de lo que es la hipoglucemia
Hipotensión ortostática

Medicaciones, hipovolemia, panhipopituitarismo, feocromocitoma, síndrome de Shy-Drager
Gastroparesia Medicaciones, cetoacidosis, obstrucción gástrica o intestinal
Constipación Medicaciones, deshidratación, obstrucción intestinal
Diarrea Medicaciones, exceso de sorbitol o de lactosa en la dieta, patógenos entéricos, proliferación bacteriana, enfermedad intestinal primaria insuficiencia pancreática exocrina
Impotencia Medicaciones, anormalidades hormonales, enfermedades vasculares, enfermedad sicogénica

            

Tratamiento

Polineuropatía simétrica distal: en aquellos pacientes con neuropatía algésica, el médido debe instaurar un riguroso control de la glucosa. Si el dolor no se resuelve, considere el utilizar agentes farmacológicos como la amitriptilina, la imipramina, la nortriptilina mas flufenazina, la carbamazepina, la mexiletina o la capsaicina.

Informe a los pacientes con anomalías sensoriales o motoras distales del cuidado que tienen que tener con sus pies. Explique a los enfermos que hayan perdido sensibilidad en los pies de la importancia de llevar un calzado protector adecuado y de evitar ejercicios o deportes (como el jogging) que puedan traumatizar los pies (vér "Problemas en los pies") 

Si la neuropatía algésica continua o empeora, considere enviar el paciente a un diabetólogo especializado.

Neuropatía focal:  Después de haber excluído otras causas (ver sección anterior para el diagnóstico diferencial), el tratamientip es paliativo. Se suele producir una resolución espontánea en unos meses aunque a veces puede persistir varios años. 

Neuropatía autonómica: Existen varios tratamientos disponibles para la neuropatía autonómica, Si hay presentes síntomas o signos de neuropatía autonómica, considere el enviar el paciente al diabetólogo. 

Hipoglucemia desapercibida. Si fuera necesario, altere los objetivos del control glucémico del paciente. Aconseje al paciente que monitorice sus niveles de glucemia regularmente y pídale que lleve siempre consigo una fuente de carbohidratos de absorción rápida y que estén identificados como pacientes diabéticos con una pulsera o placa. Estos pacientes deben disponer de glucagón y tanto sus familiares como amigos deben saber como y cuando  utilizar este producto. 

Hipotensión ortostática: los pacientes se beneficiarán de un buen control glucémico (para reducir la glucemia), por la repleción de volumen y sales. Considere soportes mecánicos como medias elásticas. Pueden estar indicados vasoconstrictores. 

Gastroparesis: Los pacientes se podrán beneficiar de la corrección de anormalidades metabólicas (incluyen hiperglucemia, cetosis e hipokalemia) , de la modificación de la dieta (comidas pequeñas, bajas en fibras y pobres en grasas) y de algo agente procinético como la metoclopramida. 

Constipación. Los pacientes se beneficiarán del control de la glucosuria, de una adecuada hidratación, de una dieta rica en fibras y de psilium (laxante natural).

Diarrea. Los pacientes se beneficiarán de un programa que incluya la inclusión de fibras dietarias. Otro posible tratamiento es la prescripción durante un corto plazo de antidiarreicos (como loperamida, el difenoxilato o el sulfato de atropina) o el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro con acción anti-anaerobios (como la tetraciclina o el metronidazol). La metoclopramida puede ser beneficiosa ocasionalmente.

Incontinencia fecal: los pacientes pueden ser candidatos a un entrenamiento por biofeedback. 

Disfunción de la vejiga urinaria: los pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento que mejore el vaciado y reduzca el riesgo de infecciones urinarias.

Impotencia. Los pacientes se pueden beneficiar de artefactos no invasivos que asistan la erección, como las prótesis peniles semi-rígidas o inflables, así como las de las inyecciones de papaverina. La administración de Viagra no está indicada en los pacientes diabéticos.

Principios de educación del paciente: 

Informe a los pacientes de la posible relación entre un pobre control hiperglucémico y el desarollo de una posterior neuropatía. Explíquele los posibles factores de riesgos (como el consumo de alcohol o la exposición a toxinas químicas) y las lesiones neuronales concomitantes que llevan al desarrollo de la neuropatía diabética progresiva. 

Dado que la neuropatía sensorial o motora pueden ser inicialmente asintomática, la evaluación rutinaria es necesaria incluso en aquello pacientes que no tienen síntomas evidentes de una neuropatía. Explíquele que una neuropatía diabética puede contribuir al desarrollo de otras complicaciones que pueden llegar hasta la amputación de un miembro. Informe a los pacientes que hayan pérdido sensibilidad en los pies de la importancia del cuidado de los mismos, como son el llevar un calzado adecuado y practicar unos ejercicios adecuados. Muéstrele los signos y síntomas de una neuropatía autonómica y explíquele los beneficios que otorga el tratamiento a los pacientes que ya la padezcan.

Referencias

Broadstone VL, Cyrus J, Pfeifer MA, Greene DA. Diabetic peripheral neuropathy, part I: sensorimotor neuropathy. The Diabetes Educator. 1987; 13:30-35. 

Cyrus J, Broadstone VL, Pfeifer MA, Greene DA. Diabetic peripheral neuropathy, part II: autonomic neuropathies. The Diabetes Educator. 1987; 13:111-114. 

Dyck P J, Thomas PK, Asbury AK, Winegrad AI, Porte D Jr, eds. Diabetic Neuropathy. Philadelphia: W.B. Saunders, 1987. 

Pfeifer MA, Greene DA. Diabetic Neuropathy. Kalamazoo, Michigan: The Upjohn Company, 1985. (Current Concepts booklet). 

Physician's Guide to Insulin-Dependent (Type 1) Diabetes: Diagnosis and Treatment. Alexandria, Virginia: American Diabetes  Association, 1988.