Ocurrencia

• Tabaco.  
  La discontinuación del tabaco puede ser la modificación del comportamiento más importante que puede hacerse para reducir el riesgo de una enfermedad cardiovascular. Es necesario convencer al paciente de la necesidad de abstenerse del tabaco. Procure que los que fuman dejen el tabaco y recomiendo a los que no fuman que no empiecen a hacerlo.

• Presión arterial.
  La presión arterial debe ser cuidadosamente monitorizada en los enfermos con diabetes. Cuando es superior a 140/90 mm Hg, debe instaurarse una terapia no farmacológica. Dependiendo del nivel de la presión arterial, puede ser necesario utilizar medicacion. Sin embargo, al seleccionar fármaco para tratar la hipertensión es necesario considerar sus potenciales efectos adversos sobre otros factores de riesgo. 

• Lípidos plasmáticos.  
  La incidencia de la enfermedad coronaria arteriosclerótica y la morbilidad asociada a esta condición pueden reducirse en las poblaciones no diabéticas reduciendo los niveles de colesterol. Cuando el colesterol total es superior 200 mg/dl y las  LDL son superiores a 130 mg/dl, debe instaurarse un tratamiento farmacólogico. 

• Glucosa plasmática.  
  La relación entre la glucosa plasmática y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares es menos claro. Sin embargo, un pobre control de la glucemia está a menudo asociado con hiperlipidemia. Se ha observado que la mejorar el control glucémico se reducen las concentraciones de colesterol y triglicéridos en el plasma y aumentan las concentraciones de las HDLs en los diabéticos tanto normolipidémicos como hiperlipidémicos.

• Peso, ejercicio y terapia con aspirina.
  Otras recomendaciones para prevenir las enfermedades cardiovasculares en los pacientes diabéticos incluyen la pérdida de peso (para los pacientes obesos) y aumentar el nivel de actividad física. En los pacientes que han tenido algún problema cardiovascular, la terapia con aspirina puede ayudar a prevenir la mortalidad o una morbilidad adicional debido a la enfermedad cardiovascular.

• indicadores de enfermedad vascular cerebral: ceguera transitoria,  disartria, debilidad unilateral.
• indicadores de enfermedad coronaria: dolor o presión en el pecho, disnea, ortopnea congestiva, disnea nocturna paroxismal o edema (el infarto de miocardio sin dolor es una condición relativamente frecuente enrtre los diabéticos que pueden padecer de angina o infarto de miocardio con síntomas atípicos)
• indicadores de enfermedad vascular periférica: como claudicación intermitente o ulceras en los pies que no cicatrizan

Una vez  al año interrogue a los pacientes sobre el consumo de tabaco. Ausculte buscando ruidos en las grandes arterias y palpe los pulsos periféricos. Una vez al año determine los triglicéridos (TG), colesterol total (TC) y niveles de HDL en ayunas y calcule los niveles de LDLs cuando los triglicéridos están por debajo de 400 mg/dl, LDL = TC - HDL - (TG \ 5). En los niños considere determinar los lípidos cada dos años. Obtenga el electrocardiograma basal en todos los pacientes con diabetes y repita el examen cada año en aquellos con enfermedad cardiovascular aparente. 

• Control glucémico: el control glucémico debe ser mejorado mediante la dieta, el uso de sulfonilureas o insulina. Sopese los beneficios de la mejora del control glucémico frente a los riesgos  potenciales de hipoglucemia.
• Dieta: la dieta debe ser instituída para reducir el peso de los diabéticos obesos y disminuir los niveles de LDLs por debajo de 130 mg/dl. Considere las siguientes restricciones para la dieta: restricción de calorías si hay obesidad; las grasas no deben suponer más del 30% de las calorías, y las grasas saturadas menos de las calorías totales aportadas por las grasas. Los carbohidratos complejos y las fibras (especialmente las fibras solubles) pueden sustituir con ventaja las grasas saturadas. Estudios preliminares sugieren que algunos pacientes con hipertrigliceridemia pueden beneficiarse reduciendo la ingesta de carbohidratos hasta el 40%- 45% de las calorías totales. En estos pacientes deben usarse grasas monoinsaturadas para mantener el balance calórico. La ingesta de colesterol debe ser inferior  a 300 mg/dia.
• Ejercicio: sopese los beneficios potenciales de un apropiado programa de ejercicio. El ejercicio aérobico regular ha mostrado ser particularmente útil conjuntamente con la pérdida de peso para reducir los niveles de triglicéridos y colesterol-LDL. El ejercicio también puede ocasionar una modesta caída de los niveles de LDLs. Antes de que un paciente inicie un programa de ejercicio, asegúrese de que el paciente tiene percepción de la hipoglucemia e hipotension postural, y no tiene retinopatía proliferativa, isquemia del miocardio silente o insensibilidad de los pies. Se recomienda un test de estrés al ejercicio en todos los pacientes diabéticos de más 40 años que consideren un programa de ejercicio.
• Reevaluación: Después de 6 meses de tratamiento, si los pacientes mantienen niveles de colesterol-LDL por encima de 160 mg/dl, considere un tratamiento farmacológico. Los fármacos utilizados para tratar la hipercolesterolemia incluyen secuestrantes de los ácidos biliares (como la colestiramina o el colestipol), inhibidores de la HMGCoA reductasa  (lovastatin, simvastatin, etc), derivados del ácido fíbrico (gemfibrozil o clofibrato), ácido nicotinico y probucol. 

Enfermedad cardiovascular. Una enfermedad cardiovascular clínicamente aparente plantea un importante problema de diagnóstico y tratamiento al profesional de la salud. Considere la posibilidad de consultar un especialista (cardiólogo, neurólogo o cirujano vascular) tan pronto sea posible. Las siguientes recomendaciones son aplicables a los diabéticos con problemas cardiovasculares comunes: 

• Enfermedad vascular cerebral. Los pacientes con síntomas o signos de enfermedad vascular cerebral deben ser remitidos al especialista para su diagnostico con tests especiales incluyendo estudios con Doppler y, si fuese necesario, con angiografía carotídea. Deben utilizarse con precaución los medios de contraste si existe enfermedad renal y/o deshidratación. Los pacientes con enfermedad vascular cerebral sintomática debe ser tratados con aspirina y anticoagulantes. Si persisten los síntomas a pesar del tratamiento farmacológico debe considerarse la cirugia si las lesiones vasculares son corregibles. 
• Enfermedad coronaria.  La enfermedad coronaria debida a la arteriosclerosis coronaria es la causa más frecuente de la morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes. Los pacientes con síntomas o signos de enfermedad coronaria deben ser sometidos a una completa evaluación, incluyendo tests de ejercicio y, en casos necesarios, angiografía coronaria. Los medios de contraste deben ser utilizados con precaución debido a la posible coexistencia de nefropatía diabética. Los nitratos, antagonistas del calcio y los beta-bloqueantes pueden ser prescritos a los pacientes con angina. Considere la posibilidad de una angioplastía y/o by-pass coronario cuando la angina sea intratable y las lesiones cardíacas sean las apropiadas. A menos que esté contraindicado, la aspirina debe ser utilizada después de un infarto agudo de miocardio.  Debido a su capacidad para prevenir un posible reinfarto en los sujetos no diabéticos, los beta-bloqueantes pueden ser usados en los diabéticos después de un infarto, prestando especial cuidado a una posible hipoglucemia y/o hiperlipidemia.
• Enfermedad vascular periférica. En general, no existe ningún tratamiento efectivo para los pacientes con enfermedad vascular periférica, aunque algunos pacientes pueden mejorar con la pentoxifilina.  Los pacientes con síntomas que producen incapacidad (como el dolor en reposo) o  que tienen lesiones en los pies que cicatrizan mal, requieren de una cuidadosa evaluación. Para detectar la posibilidad de realizar correcciones quirúrgicas, utilice primero el examen clínico de los pulsos y luego considere métodos no invasivos (flujos sanguíneos con Doppler). Las angiografías se deben utilizar con precaución debido a la posibilidad de una nefropatía diabética coexistente. Envíe los pacientes a cirugía cuando sea adecuado.