ENFERMEDAD RENALAntecedentes.Descripción.La nefropatía diabética representa un síndrome clínico caracterizado por albuminuria, hipertensión e insuficencia renal progresiva. La nefropatía diabética puede conducir a la enfermedad renal terminal (end-stage renal disease -ESRD-), una seria condición en la cual la supervivencia del paciente depende de la diálisis o del trasplante renal.OcurrenciaEntre los pacientes
que padecen diabetes mellitus insulino-dependiente durante 20 años,
la incidencia de enfermedad renal terminal se aproxima al 40%.
Entre los blancos, la incidencia de la la enfermedad renal terminal
es mayor entre los diabéticos insulino-dependienets que entre
los diabéticos no-insulino dependientes. Como la diabetes no-insulino
dependiente es mucho más frecuente que la insulino-dependiente,
el número de blancos que desarrollan fallo renal aproximadamente
el mismo entre los diabéticos de ambos tipos. En algunos tipos
de poblaciones -- incluyendo negros, hispanos e indios americanos,
la incidencia de enfermedad renal terminal es mayor en los pacientes
no insulino dependientes.
Aproximadamente el tercio de los nuevos casos de enfermedad renal terminal en los EE.UU son atribuídos a diabéticos. Estas personas supinen el tercio de aproximadamente los 2.800 millones de doláres del coste que al año supone el cuidado de los enfermos con enfermedad renal terminal. Patofisiología en la DMIDLa historia natural
de la implicaciones renales en la personas con diabetes mellitus insulino-dependientes
está bien caracterizada. Ver (Figure 1). Cuando la diabetes
se diagnostica por primera vez, el aspecto histológico del
riñón es normal. A los tres años, aparecen los
cambios típicos de la glomerulosclerosis: engrosamiento de
la membrana basal del glomérulo y expansión mesangial.
El flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular (GFR) están usualmente elevados, correspondiendo a un aumento del tamaño y peso del riñón. Puede haber una albuminuria moderada presente si la glucemia no está bien regulada. Debido a una hiperfiltración, las concentraciones séricas de nitrógeno ureico y de creatinina están usualmente ligeramente reducidas. A los 10 a 15 años, puede aparecer la primera evidencia de laboratorio de lesiones renales con la presencia de microalbuminuria persistente (30 a 300 mg en 24 horas). En la DMID, la prevalencia de hipertension aumenta marcadamente en los pacientes con microalbuminuria, y la hipertensión contribuyen claramente a la progresión de la enfermedad renal Se dice que una nefropatía diabética clínica está presente cuando un diabético de más de 5 años de enfermedad y con evidencia de retinopatía diabética desarollan albuminuria clínicamente aparente (>300 mg en 24 horas) sin evidencia de otras causas de enfermedad renal. Cuando estos creterios se cumplen, el diagnóstico clínico de nefropatía diabética, puede confirmarse mediante una biopsia renal. Aproximadamente 4 años después del comienzo de la nefropatía diabética clínica, los niveles de creatinina sérica aumentan a 2 mg/dL o más. En los tres años siguientes, aproximadamente la mitad de estos enfermos llegarán a la enfermedad renal terminal. Patofisiología en la DMNIDLa historia natural
de la enfermedad renal en las personas con diabetes mellitus no insulino
dependiente no está bien establecida. Aunque se ha asociado
la microalbuminuria con el desarrollo de la nefropatía diabética,
el nivel preciso de microalbuminuria que prediga de forma fidedigna
esta condición no ha sido todavía bien determinada.
Algunos individuos con niveles de albuminuria bajos no desarrollan
fallo renal. En estas personas, la albuminuroa puede ser debida a
la presencia de otras enfermedades renales tales como la uropatía
obstructiva, hipertensioón, arteriosclerosis o puede reflejar
un aumento de la excreción de albúmina en la orina en
razón de la edad.
PrevenciónEn el momento
presente, las estrategias para prevenir la nefropatía diabética
debe ser consideradas como limitadas en su efectividad dado que los
factores etiopatogénicos precisos responsables de esta condición
son desconocidos En los pacientes con albuminuria, la regulación
de la presión arterial es de una importancia crucial para retardar
la progresión de la insuficiencia renal. Otras estrategias
que pueden retardar la progresión de la enfermedad renal incluyen
la limitación de la ingesta de proteínas por el paciente,
el buen control de la glucemia, el pronto tratamiento de las infecciones
urinarias y el evitar los fármacos potencialmente nefrotóxicos
y los contrastes radiográficos.
DetecciónEn el momento del diagnóstico
inicial, todos los pacientes diabéticos deben ser sometidos
a un análisis de orina. Si se observan bacterias o leucocitos,
se debe proceder a un cultivo.
Cada año se debe realizar una medida exacta de la albúmina en la orina y de la secreción de proteínas. En general la secreción de proteína en la orina es unas un tercio mayor que la excreción de albúmina. De esta manera, a una excteción de 400 mg de proteínas en 24 horas deberá conrresponder una excreción de 300 mg de albúmina en 24 horas. Cada año se medirá la función renal (mediante la creatinina sérica o aclaramiento de creatinina). Antes de establecer un diagnóstico de nefropatía diabética, excluir cualquier otro tipo de enfermedad renal, en particular uropatía obstructiva o infección urinaria. Si no hay retinopatía diabética, sospéchese de una causa que no sea la diabetes. La hipertensión es frequente cuando se establece la nefropatía diabética o poco después. Si la presión arterial del paciente es superior a 140/90 mm, cada mes deben realizarse tres determinaciones de la presión arterial. TratamientoActualmente no existen
tratamientos conocidos que reviertan la nefropatía diabética.
Sin embargo, los médicos pueden temoar varoas medidas para
determinar y quizás retardar el progreso de esta complicación:
Principios de Educación del Paciente:Informe a los pacientes
acerca de las posibles complicaciones renales de la diabetes. Informe
a los pacientes sobre la relación entre la hipertensión
y la aceleración de la enfermedad renal. Comente la necesidad
de un control regular de la presión arterial y aconseje a los
enfermos que se tomen ellos mismos la presión arterial en casa
. Enfatice la importancia de un buen control de la presión
arterial y explique el papel de un exceso de proteínas en la
dieta en la patogénesis y progresión de la enfermedad
renal. Explique la posible relación entreel pobre control de
la glucemia y el desarrollo de la nefropatía diabética.
Acentúe la necesidad de conseguir y mantene el peso corporal
ideal y de realizar un ejercicio físico adecuado como estrategias
para prevenir la hipertensión y mejorar el control glucémico.
Revise a los enfermos con síntomas de infección urinaria
e instruya a sus pacioentes para que véan a su médico
si estos síntomas se producen. Véa con los pacientes
los fármacos potencialmente nefrotóxicos y explique
el peligro de los estudios con contrastes radiológicos. Revise
la historia natural de los pacintes con con nefropatía diabética
que padezcan esta condición. Discuta con ellos las opciones
terapeúticas de trasplante y de diálisis para la enfermedad
renal terminal
Referencias
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