ENFERMEDADES DE LOS OJOS

Antecedentes

La diabetes mellitus es una de las principales causas de ceguera en los Estados Unidos y es la principal causa de nuevas cegueras entre los adultos en edad de trabajar. La retinopatía diabética sóla representa al menos el 12% de los nuevos casos de ceguera cada año. Los enfermos con diabetes tienen un riesgo 25 veces más elevado de volverse ciegos que la población en general. La incidencia estimada de nuevos casos de retinopatía diabética proliferativa y de edema macular es de 65.000 y 75.000. Aproximadamente unos 700.000 americanos padecen retinopatía diabética y unos 500.000 edema macular diabético. A lo largo de su vida, el 70% de los diabéticos insulino-dependientes desarrollarán retinopatía diabética proliferativa y el 40% mostrará edema macular. Ambas complicaciones, si no se tratan adecuadamente, conducen frecuentemente a una seria pérdida de la vista con la consiguiente incapacidad.

La retinopatía diabética es, a menudo asintomática en la mayor parte de los casos tratables. Desgraciadamente, sólo la mitad de las personas con diabetes reciben un tratamiento oftalmológico adecuado. La detección temprana de la retinopatía es, por tanto, crítica. 

Los resultados de un estudio multicéntrico realizado por el National Eye Institute han demostrado que la cirugía láser y la vitrectomía pueden reducir el riesgo de la ceguera debido a la diabetes. 

  • La cirugía con láser realizada a tiempo reduce el riesgo de la pérdida visual producida por la retinopatía diabética en un 60% aproximadamente. 
  • La cirugía con láser a tiempo puede reducir el riesgo de una pérdida visual moderada debido a un edema macular clínicamente significativo en un 50%. 
  • La vitrectomía puede restaurar una visión útil en algunos pacientes diabéticos cuya retinopatía es demasiado avanzada para una cirugía con láser. 

Retinopatía diabética y edema macular.

No se conoce del todo el proceso por el cúal la diabetes ocasiona retinopatía y edema macular. Se sabe que la diabetes afecta los capilares de la retina que se vuelven funcionalmente menos eficaces. Se pueden reconocer al menos cinco procesos patológicos en la retinopatía diabética:

  • Formación de microaneurismas (deformaciones hacia afuera de las paredes de los capilares). 
  • Aumento de la permeabilidad vascular de los capilares de la retina. 
  • Obstrucción de los capilares y arteriolas de la retina. 
  • Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso. 
  • Contracción del tejido fibroso y hemorragia y/o desprendimiento de retina debido a la tracción. 
La retinopatía diabética no proliferativa y proliferativa y el edema macular tienen varias manifestaciones clínicas (Tabla 1). El edema macular diabético puede estar asociado a cualquier estadio de retinopatía diabética. 

Cataratas.

Las cataratas son 1.6 veces más frecuentes en las personas con diabetes que en las personas normales. Más aún, las cataratas se producen a edades menos avanzadas y progresan más rápidamente en los diabéticos. Algunos diabéticos jóvenes insulino-dependientes desarrollan ocasionalmente cataratas metabólicas que pueden disminuir o desaparecer al mejorar el control de la glucemia. Afortunadamente, la extracción de las cataratas con con sin implantación de lentes es exitosa en un 90-95%, restaurando una visión útil. Sin embargo esta cirugía no está desprovista de complicaciones potenciales que son más frecuentes en los diabéticos. 

Glaucoma secundario.

El glaucoma secundario es 1.4 veces más frecuente en la población diabética. La prevalencia del glaucoma aumenta con la edad del enfermo y con la duración de la diabetes. El tratamiento médico del glaucoma es generalmente efectivo. La trabeculoplastía con láser de -árgon puede normalizar la presión intraocular en el 80% de los enfermos en los que el tratamiento terapeútico ha sido ineficaz. 

Glaucoma neovascular.

El glaucoma neovascular es un tipo de glaucoma más severo que normalmente se produce entre los diabéticos con grave retinopatía proliferativa o desprendimientos de retina. Suele ser subsiguiente a una vitrectomia o cirugía de cataratas. La detección temprana y la cirugía panretinal con láser pueden prevenir el desarrollo total de este devastador tipo de glaucoma. El diagnóstico y la evaluación requieren un examen con lámpara de rendija del iris y una evaluación gonioscópica del ángulo de filtración. 

Prevención de la Retinopatía Diabética

Los estudios epidemiológicos sugieren que la retinopatía diabética y el edema macular están asociados a un mal control de la glucemia y a una hipertensión elevada. Los facultativos deberán trabajar con sus enfermos para conseguir unos niveles adecuados de glucemia y de presión arterial. Mientras que el estudio del Control de la Diabetes y sus Complicaciones esponsorizado por el National Institute of Health investiga si un muy estricto control de los niveles de glucosa es efectivo para prevenir el desarrollo de la retinopatía, es prudente mantener un buen control de los niveles de glucosa sin originar una hipoglucemia significativa. 

Debido a que otros problemas médicos coexistentes (incluyendo la hipertensión y la enfermedad renal) pueden también afectar el desarrollo de la retinopatía diabética, la presión arterial debe ser examinada rutinariamente. Si coexiste una hipertensión, aunque sea marginal, deberá ser monitorizada y tratada adecuadamente. El tratamiento con aspirina (650 mg/día) no altera la progresión de la retinopatía diabética no aumenta el riesgo de hemorragias vítreas. Por tanto, la retinopatía diabética no es una contraindicación para el uso terapeútico de la aspirina. 

Como tanto la retinopatía diabética como el edema macular no pueden ser prevenidos, son críticos los exámenes de rutina, la cirugía con láser en su momento y un cuidadoso seguimiento. 

Detección y Monitorización de la Retinopatía Diabética

La cirugía con láser, tal como la define el estudio de la Retinopatía Diabética y su Tratamiento Precoz patrocinado por el National Eye Institute, puede mejorar los efectos devastadores de la enfermedad diabética retiniana, en particular cuando la cirugía se inicia en los estadios más tratables. Se enfatiza, por tanto, la importancia de una detección precoz de la retinopatía diabética y la transferencia del enfermo a oftalmólogos experimentados. Debido a que una retinopatía moderada o severa puede estar presente incluso sin síntomas, es significativa la importancia de examinar rutinariamente el fondo de ojo de los diabéticos. 

El siguiente esquema de exámenes ha sido diseñado para asegurar la detección precoz de las complicaciones oculares de los diabéticos: 

  • Todos los enfermos con diabetes insulino-dependiente de más de 5 años de duración y todos los enfermos con diabetes no insulino dependiente deberán hacerse reconomientos anuales determinándose la agudeza visual, presión intraocular y dilatación de la pupila para el examen de la retina y humor vítreo incluyéndose un exámen estereoscópico de la mácula. 
  • La retinopatía puede progresar más rápidamente durante la pubertad. Los niños en este estado del desarrollo deberán examinarse sus ojos una vez al año independientemente de la duración de su diabetes. 
  • Cualquier mujer que esté pensando en quedar embarazada deberá ser examinada antes de la gestación por un especialista experimentado en el diagnóstico y clasificación de la retinopatía diabética. Cualquier mujer con diabetes conocida que esté embarazada deberá ser examinada de retinopatía en el primer trimestre. La retinopatía progresa muy rápidamente durante el embarazo, siendo crítica una estrecha cooperación entre el equipo médico y el enfermo. 
El facultativo puede elegir el realizar el mismo el exámen, aunque un estudio adecuado requiere un exámen estereoscópico con dilatación de pupila y técnicas especializadas como oftalmoscopia binocular indirecta, o enviar la enferma a optometristas u oftalmólogos adecuadamente entrenados en el diagnóstico y la clasificación de la retinopatía diabética. 

Después de un examen ocular inicial, las personas con diabetes deberán ser examinadas una vez al año, a menos que la presencia de anomalías aconseje exámenes más frecuentes. 

El enfermo debe estar al cuidado de un especialista u oftalmólogo experimentado en el tratamiento de la retinopatía diabética cuando se identifica cualquiera de las siguientes condiciones (ver Tabla 1 para las definiciones):

  • Retinopatía proliferativa. 
  • Edema macular, 
  • Retinopatía preproliferativa (retinopatía no proliferativa severa o muy severa). 
  • Retinopatía no proliferativa en niños durante la pubertad o en mujeres durante el embarazo. 
Las personas con cualquier grado de enfermedad retiniana - incluyendo aquellas que han perdido visión por alguna retinopatía - deberán continuar recibiendo cuidados. La vitrectomía puede restaurar una visión útil en algunos individuos que han perdido vista debido a hemorragias vítreas o proliferación de tejido fibroso con desprendimiento por tracción. El tratamiento post-quirúrgico requiere una adecuada refracción, evaluación de la vista, accesorios ópticos y otras técnicas e instrumentos que permiten utilizar incluso una visión bastante limitada. Es adecuado enviar al enfermo a optometristas u oftalmólogos especializados en tratar una visión pobre. En muchas zonas existen grupos de soporte para personas discapacitadas y organizaciones para ayuda a la rehabilitación. Todos los médicos deberán conocer estas organizaciones para poder remitir a ellas los enfermos con disfunción visual. 

Tratamiento y cuidados especializados

Los enfermos con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa (ver Tabla 1 para su definición) deberán ser sometidos inmediatamente a fotocoagulación con cirugía láser. Algunos enfermos con edema macular son también candidatos para una inmediata cirugia macular con láser. Si se lleva a cabo un cuidadoso seguimiento, es preferible retrasar el tratamiento en aquellos casos de retinopatía no proliferativa severa y retinopatía proliferativa de bajo riesgo hasta que alcanza una situación de alto riesgo. Alternativamente, los pacientes con con retinopatía bilateral proliferativa de bajo riesgo, un ojo puede ser considerado candidato a una cirugía láser antes de que alcance la situación de alto riesgo. 

Algunos enfermos con hemorragia vítrea reciente o desprendimiento de retina pueden ser candidatos a una vitrectomía. La cirugía láser y la vitrectomía deberán ser practicados por un especialista u otro oftalmólogo especializado en la retina y en la cirugía con láser así como en el tratamiento de las lesiones oculares diabéticas. 

Los pacientes con una agudeza visual funcionalmente disminuída deberán ser envíados para rehabilitación visual, vocacional y psicosocial.

Principios para la educación del enfermo:

  • Informar a los enfermos que la pérdida de la vista es una complicación común de la diabetes y que puede presentarse incluso en casos de buena visión. Recordarles que comuniquen cualquier síntoma ocular, ya que esencialmente, cualquier síntoma puede ser de origen diabético. La visión borrosa puede significar edema macular. La presencia de nubes puede indicar hemorragias y lucecitas intermitentes pueden indicar desprendimiento de retina. Informar a los enfermos que la detección precoz y un tratamiento apropiado de las enfermedades oculares diabéticas reducen en gran medida el riesgo de pérdida de la vista. 
  • Informar a los enfermos acerca de la posible relación entre el control de la glucemia y el subsiguiente desarrollo de complicaciones oculares. 
  • Informar a los enfermos acerca de la relación entre la hipertensión y la retinopatía diabética. Acentuar la importancia del diagnóstico y del tratamiento adecuado de la hipertensión. Urgir a los enfermos a colaborar estrechamente con los profesionales de la salud. 
  • Ayudar a los enfermos a comprender el curso natural y el tratamiento de la retinopatía diabética y la importancia de una revisión anual de sus ojos. 
  • Informar a los diabéticos con retinopatía diabética sobre la disponibilidad y los beneficios de una fotocoagulaciòn con láser para reducir el riesgo de la pérdida de la vista. 
  • Informar a los enfermos acerca de su mayor riesgo de padecer cataratas, glaucoma primario y glaucoma neovascular. 
  • Informar a todos los enfermos con cualquier discapacidad visual (incluyendo la ceguera) sobre la disponibilidad de programas de rehabilitación visual, vocacional y psicosocial. 

Referencias

  • Aiello LM, Rand LI. Sebestyen JG, et al. The eyes and diabetes. In: Marble A, Krall LP. Bradley RS, Christlieb AR, Soeldner JS, eds. Joslin's Diabetes Mellitus. 12th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985.  
  • Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS report no. 8. Ophthalmology. 1981;88:583-600.  
  • Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report no. 1. Archives of Ophthalmology. 1985;103:1796-1806.  
  • Klein BEK, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1990:13:34-40.  
  • Klein R. The epidemiology of diabetic retinopathy: findings from the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. International Ophthalmology Clinics. 1987;27:230-238.  
  • Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Archives of Ophthalmology. 1984:102:520-526.  
  • Klein R, Klein BEK, Moss SE. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Archives of Ophthalmology. 1984;102:527-532.  
  • Klein R, Moss SE, Klein BEK. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XI. The incidence of macular edema. Ophthalmology. 1989;96:1501-1510.  
  • Preferred Practice Pattern--Diabetic Retinopathy. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 1989.