COMPLICACIONES
DE LA GLUCEMIA AGUDA
Coma
Hiperglicémico hiperosmolar no-cetonémico
Definición
El coma hiperglucémico
hiperosmolar no-cetonémico (CHHNC) se caracteriza por una severa
hiperglicemia (niveles de glucosa por encima de 600 a 800 mg/dL), deshidratación
y estado mental alterado en ausencia de cetosis. En el coma hiperglucémico
hiperosmolar no cetonémico, la hiperglucemia ocasiona glucosuria.
La diuresis osmótica resulta en una disminución del volumen
y una reducción de la velocidad de filtración glomerular
y de la excreción de glucosa. El empeoramiento de la hiperglicemia
ocasiona una posterior hipertonicidad extracelular y deshidratación
intracelular.
La disfunción
del sistema nervioso central en personas con CHHNC se debe probablemente
a la hiperosmolaridad. La ausencia de cetosis no ha sido completamente
explicada, pero puede ser debida a una secreción de insulina
suficiente para suprimir la cetogenesis pero no la hiperglucemia.
Ocurrencia
El CHHNC se produce más
a menudo en enfermos de más de 60 años. Muchas personas
con CHHNC tienen historia de diabetes mellitus no-insulino dependiente,
pero en una minoria no desdeñable la diabetes mellitus de tipo
II está sin diagnosticar o sin tratar. Cuando las personas están
crónicamente enfermas, debilitadas o con insuficiencia renal moderada
y carecen de los mecanismos normales de la sed o acceso al agua, tiene
un mayor riesgo para desarrollar el CHHNC. Las enfermedades agudas (ictus,
infarto de miocardio, neumonia), algunos fármacos (diuréticos
o glucocorticoides), la cirugía y, ocasionalmente grandes cargas
de glucosa (a través de una nutrición enteral o parenteral
o diálisis peritoneal) pueden desencadenar un CHHNC.
Severidad.
El índice de mortalidad
del CHHNC es bastante alto (50% o más), primariamente debido a
la edad de la población que lo padece a las causas agudas que lo
precipitan.
Prevención
estar alerta en enfermos
ancianos que:
- Tengan una historia
de diabetes mellitus no-insulino dependiente.
- Tengan un estado
alterado del nivel de conciencia (onubilación)
- Tomen diuréticos
o glucocorticoides.
- Carezcan de un
libre acceso al agua de beber.
- Tengan un pobre
sistema de soporte en casa o vivan en una residencia.
- Reciban nutrición
enteral o parenteral.
En las personas con estas
caracteristicas es recomendable monitorizar periódicamente los
niveles de glucosa en la orina o en la sangre (es preferible monitorizar
la glucosa en sangre). Si los niveles de glucosa en sangre son superiores
a 200 mg/Dl, monitorizar los niveles de glucosa más frecuentemente
o ajustar la medicación hipoglucemiante en lo que fuera necesario.
Un diagnóstico
temprano de diabetes o una rápida identificación del empeoramiento
de la hiperglucemia permitairán una terapiua adecuada que prevendrá
el desarrollo del coma hiperglucémico hiperosmolar no cetonémico.
Detección
El enfermo con CHHNC
tiene una severa hiperglucemia and azoemia sin cetoacidosis. El volumen
intravascular está disminuído y el enfermo muestra síntomas
de hipovolemia y severa deshidratación. Se observan síntomas
difusos y focales de alteraciones nerviosas. Entre estas hay que destacar
alucionaciones, afasia, nistagmo, hemianopsia, déficits sensoriales
y convulsiones focales o generalizadas a las que puede seguir el coma.
Tratamiento
El tratamiento está
primariamente dirigido hacia la sustitución de fluídos y
electrolitos mientras se administran cuidados de soprte. La terapia con
insuina está diseñada para hacer retornar lentamente en
24-48 horas los niveles de glucosa a niveles normales.
Cuando el tratamiento
es exitoso, el enfermo puede ser significativamente sensible a una insulina
de más. En último término, el enfermo alcanzará
en control metabólico mediante la dieta y/o agentes orales.
Nota: Véase
"Educación de los Pacientes"
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