COMPLICACIONES DE LA GLUCEMIA AGUDA

Introducción

En la diabetes mellitus, una hiperglucemia severa puede ser el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina. En algunos enfermos, la condición puede culminar en una cetoacidosis diabética o en un coma hiperglucémico hiperosmolar no-cetónico. Una produnda hipoglucemia puede ser el resultado de un exceso de insulina. Los síntomas asociados con la hiperglucemia aguda se desarrollan, por el general, más lentamente (varias horas a varios días) que los asociados a una caída aguda de los niveles de glucosa (en minutos). 

Cetoacidosis Diabética

Definición.

La cetoacidosis diabética se desarrolla cuando una deficiencia absoluta de insulina y un exceso de hormonas contra-insulina aumentan la producción hepática de glucosa, disminuyen la utilización de glucosa periférica y estimulan la liberación de ácidos grasas de las células grasas y la producción de cuerpos cetónicos por el hígado. Estos cambios originan hiperglucemina, diuresis osmótica, depleción de volumen y acidosis. 

Ocurrencia.

La incidecia anual de cetoacidosis diabética oscila entre 3 y 8 episodios por cada 1.000 personas con diabetes. Es mucho más común entre enfermos con diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID) que entre los enfermos con diabetes mellitus no-insulino dependiente (DMNID). La cetoacidosis diabética puede ser la manifestación inicial de un diabetes mellitus no diagnosticada previamente. Sin embargo, la cetoacidosis diabética se manifiesta más a menudo en los enfermos con diabetes. Los diabéticos que han olvidado su dosis, o que no han recibido una dosis extra de insulina en el caso de gripe, neumonia o infarto demiocardio pueden desarrollar cetoacidosis. Los enfermos con diabetes mellitus no insulino-dependientes que han experimentado un stress severo pueden segregar más hormonas contra-insulina; estas pueden comprometer la secreción de insulina ya limitada y conducir a una cetoacidosis diabética. 

Morbilidad y mortalidad.

Antes de que la insulina estuviera disponible, los enfermos con diabetes morían muy a menudo de cetoacidosis diabética; hoy día el índice de mortalidad asoaciado a la cetoacidosis diabética es inferior al 5%. Sin embargo, las personas que desarrollan una cetoacidosis experimentan dolor y sufrimiento, pierden días de trabajo o de escuela, tienen un mayor índice de hospitalización y mayores costes médicos. Además, pueden producir serias secuelas como son el edema cerebral (en las personas jóvenes), neumonía de aspiración y síndrome de distress respiratorio. 

Prevención

¿Porqué tiene lugar la cetoacidosis diabética?

. En definitiva, la cetoacidosis diabética es la consecuencia de una falta de insulina. El pronto reconocimiento de esta alteración metabólica monitorizando la glucosa y los cuerpos cetónicos y el uso de insulina exógena y de fluídos puede prevenir una ulterior descompensción. De esta forma, la cetoacidosis diabética puede ser perfectamente prevenida. Dicho de otra forma, cuando la cetoacidosis diabética tiene lugar se ha producido un descuido en el tratamiento que hubiera podido ser prevenido. 

Hay tres circunstancias generales que pueden favorecer el desarrollo de la cetoacidosis diabética: 

  • Un bajo índice de sospecha. 
  • Una inapropiada interrupción del tratamiento insulínico. 
  • Un inadecuado tratamiento de una enfermedad concurrente, a menudo debido a una inadecuada educación 

Indice de sospecha

Mucha gente no conoce los síntomas y signos de la diabetes. A veces, cuando un enfermo solicita ayuda médica, el médico puede fallar en reconocer los síntomas de una hiperglucemia -- en particular si el paciente es muy jóven (un bebé) o muy anciano (un octogenario), o tiene síntomas poco usuales (como deterioro mental sin náuseas o vómitos) 

Por lo tanto, para prevenir la cetoacidosis diabética o minimizar su establecimiento, el cuidador médico deberá tener un alto índice de sospecha para la cetoacidosis. En las salas de urgencia, las tiras reactivas de glucosa/acetona en orina pueden ayudar en la identificación rápida de una diabetes descompensada. 

Interrupción inapropiada del tratamiento con insulina

En circunstancias como las que siguen, el tratamiento con insulina puede ser inadecuadamente discontinuado: 
  • Adolescentes con diabetes que no se adhieren al programa prescrito y cuyos padres no prestan una vigilancia adecuada. 
  • Enfermos con problemas emocionales o psicosociales pueden fallar en su adherencia al programa médico rutinario. 

Enfermedad concurrente

Tanto el diabético como el cuidador médico pueden asumir incorrectamente que cuando no se consume alimentos o líquidos no debe administrarse insulina. Sin embargo, cuando el diabético está enfermo o estresado, se deben monitorizar los niveles de glucosa en sangre y orina y los niveles de cuerpos cetónicos en orina. El enfermo debe seguir un protocolo especial para los "días enfermos" y consultar a su médico. Tanto el enfermo como el mçedico deben conocer el tratamiento de la diabetes en caso de enfermedad concurrente (Véanse: Indicaciones para los "días enfermos"). 

Análisis y medidas 

Cuando un enfermo ha experimentado una cetoacidosis diabética, el cuidador médico debera hacer lo siguiente: 
  • Determinar porqué se ha producido la cetoacidos diabética 
  • Asesorar al enfermo en los cuidados y precauciones a tomar 
  • Modificar el tratamiento (en caso de que sea necesario) 
  • Implementar medidas preventivas para evitar nuevos episodios 
Cuando se producen episodios recurrentes de cetoacidos diabética, el médico debe determinar los componentes clinicos y psicosociales de los mismos. Los enfermos con diabetes insulino-dependiente difíciles de controlar, deberán ser remitidos a un diabetólogo. Los enfermos con problemas psicológicos deberán ser remitidos a un profesional de la salud mental. Las recomendaciones y registros para los "días de enfermedad" que siguen están adaptados del manual: Cuide su Diabetes: Una guía para los enfermos. Revise esta guía con el enfermo y coméntela con él antes de que se produzca alguna enfermedad. Explíquele como anotar un registro y haga hincapié en la importancia de la auto-monitorización. 

Guía para los "días con enfermedad"

Mantenga un registro diario de sus días con enfermedad siguiendo las indicaciones que se presentan a continuación. Si está demasiado enfermo para hacerlo Ud mismo, haga que un familiar o amigo lo haga por Ud. Siguiendo estas instrucciones y manteniendo un diario, trabajará mejor con su médico y se sentirá mejor. 

Nombre del cuidador médico: 
Número de teléfono del cuidador médico:  

  • Si se siente demasiado enfermo como para comer normalmente, llame inmediatamente a su cuidador médico y explíquele con detalle como se siente 
  • Siga inyectándose insulina cuando se sienta enfermo. No deje se ponerse insulina incluso si no puede comer. Su médico podrá cambiar su dosis de insulina o podrá pedirle que beba líquidos que contengan azúcares. 
  • Pésese todos los días y anote su peso 
  • Tómese la temperatura todas las mañanas y tardes. Anóte las temperaturas (para los niños pequeños o para personas que respiren por la boca, úsese la temperatura rectal. Si su temperatura está por encima de lo normal (37ºC) beba abundantes líquidos 
  • Si su peso es de 45 kg o más, intente beber al menos 12 vases de cuarto de litro al día. Anote lo que beba. Si devuelve, llame a su médico inmediatamente. Puede tener que ir al Hospital o recibir un tratamiento médico especial. 
  • Cada 4 horas o antes de cada comida, mida los niveles de glucosa en sangre. Anote los resultados. Si los niveles son inferiores a 60 mg/dl o consistentemente más altos de 240 mg/dl llame a su médico. Cada 4 horas o cada vez que roine, determine la presencia de acetona en orina y anote los resultados. 
  • Si comienza a tener problemas de respiración, llame a su médico (o haga que alguien llame por Ud) o vaya a urgencias 
  • Cada 4 a 6 horas, escriba si se siente despierto o soñoliento. Si se siente muy soñoliento o no puede concentrarse, que alguien llame inmediatamente al médico. 

    • Si su médico se lo piede, llámele cada día para dictarle su anotaciones diarias (Véase "formulario para los días con enfermedad"). Su médico podrá ajustar sus dosis diarias de insulina 

Detección

Síntomas: sospeche diabetes y cetoacidosis diabética em cualquier persona de cualquier edad que tenga síntomas compatibles con hiperglucemia y cetosis, incluyendo: 
    • estado mental alterado 
    • fatiga 
    • pérdida de peso 
    • visión borrosa 
    • sed 
    • micciones frecuentes 
    • enuresis 
    • dolor abdominal 
    • náuseas o vómitos 
Los resultados de un sencillo análisis de orina con tiras reactivas a la glucosa y/o cuerpos cetónicos puede dar una suficiente información para diagnosticar diabetes o cetoacidosis diabética. Si hay glucosa y cuerpos cetónicos en la orina, se deben monitorizar los niveles de glucosa en sangre 

Monitorización

Se debe explicar a todos los enfermos con diabetes mellitus insulino-dependiente como prevenir la cetoacidosis. Los enfermos deberán determinar periódicamente los niveles de glucosa en sangre y, si los valores de esta son de 240 mg/dL o más o se encuentran enfermos, deberán mirar la acetona en orina.. 

Insista para que los enfermos le contacten cuando sus niveles de glucosa se mantengan por encima de 240 mg/dl o más, si se produce cetonuria o si la enfermedad persiste.  

Períodicamente evalúé la capacidad de sus enfermos su su auto-monitorización y compruebe que comprenden bien como deben comportarse en caso de enfermedad. (Ver "Guia para dos días con enfermedad.")  

Tratamiento

Identifique las causas de la cetoacidosis a través de la historia del paciente, haga un reconocimiento físico y pida los análisis de laboratorio apropiados. En los enfermos adultos, se realizará un electrocardiograma para eliminar un posible infarto de miocardio agudo silencioso. El tratamiento se debe iniciar mientras se está recogiendo esta información.  

Si la cetoacidosis diabética es leve y el enfermo responde rápidamente al tratamiento, la sustitución de electrolitos, fluídos e insulina puede hacerse en la sala de urgencias. Si la cetoacidosis es más severa, el enfermo deberá ser hospitalizado para recibir un tratamiento adecuado monitorizando se estado clínico hasta su recuperación. Una unidad de cuidados intensivos es el lugar preferido para el tratamiento de una severa cetoacidosis diabética.  

Los cuidadores médicos que tengan una experiencia episódica y poco frecuente en la cetoacidosis diabética no deberán vacilar en remitir al enfermo a un especialista experimentado en el tratamiento de este tipo de enfermos.