DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier tipo de intolerancia a la glucosa que aparece o es reconocida por primera ver durante el embarazo. Esta definición se aplica independientemente de que su tratamiento conlleve sólo una modificación de la dieta o la administración de insulina o de si la condición se prolonga después del embarazo. No excluye la posibilidad de una intolerancia a la glucosa no reconocida que se haya iniciado antes o al principio de la gestación (92).

A las seis semanas o más del parto, la mujer debe ser reclasificada como se describe más adelante (véase criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus) en una de las siguientes categorías:

• Diabetes
• Intolerancia a la glucosa en ayunas
• Intolerancia a la glucosa
• Normoglucemia. 

La DMG representa casi el 90% de todos los embarazos complicados con diabetes (94). 

El reconocimiento clínico de la DMG es importante para reducir, mediante un tratamiento que incluye una nutrición adecuada, insulina cuando sea necesario y vigilancia fetal, la morbilidad y mortalidad asociada a la diabetes mellitus gestacional (95). Relacionadas con la DMG son también la mayor incidencia de cesáreas en estas mujeres y la hipertensión crónica (95–97). 

Aunque muchas pacientes diagnosticadas con DMG no desarrollarán nunca diabetes, otras muchas serán diagnosticadas a los muchos años después del embarazo como diabéticas de tipo 1, tipo 2, o con intolerancia a la glucosa en ayunas o no (98–103). 

El deterioro de la tolerancia a la glucosa se produce generalmente durante el tercer trimestre de la gestación. Los criterios para definir una tolerancia a la glucosa anormal durante el embarazo fueron propuestos en 1964 por y O'Sullivan y Mahan (98) y están basados en los datos obtenidos a partir de los resultados del test de la tolerancia oral a la glucosa realizados en 752 mujeres embarazada. Se definió como tolerancia anormal a la glucosa como dos o más valores de la glucosa obtenidos en 4 determinaciones que fueran mayores o iguales a dos desviaciones estándar de la media de los 4 datos. En 1979, el NDDG revisó los criterios de O'Sullivan y Mahan criteria, convirtiendo los valores de glucosa en sangre entera a valores de glucosa en plasma (1). Estos criterios fueron adoptados por la American Diabetes Association y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (104), pero difieren de los criterios de la OMS. Carpenter y Coustan (105) sugirieron que la conversión realizada por el NDDG de los valores propuestos por O'Sullivan y Mahan podían resultar en valores demasiado altos y propusieron unos valores límites para la glucosa en plasma que parecen ser más representativos de los valores originales de O'Sullivan y Mahan.

En tres estudios, estos criterios identificaron más pacientes con DMG cuyos bebés tuvieron un morbilidad perinatal (106–108). Otros estudios adicionales han sido realizados para determinar a partir de que valores puede considerarse intolerancia a la glucosa después de un test de tolerancia oral a 75 g de glucosa en diferentes poblaciones (109–111).

Este método ha proporcionado unos valores para la glucosa en plasma que son similares a las extrapolaciones de Carpenter/Coustan para tests de tolerancia oral a 100 g de glucosa. Las recomendaciones de la Cuarta Conferencia sobre Diabetes Mellitus Gestacional de la American Diabetes Association realizada en marzo de 1997 apoyan la utilización de los criterios de diagnóstico de Carpenter/Coustan así como el uso alternativo de un test de tolerancia a 75 g de glucosa a las 2 horas (111a). Estos criterios se resumen más adelante

DETERMINACION DE LA DIABETES GESTACIONAL

Anteriores directrices recomendaban que el screening de la diabetes mellitus gestacional se debía hacer en todos los embarazos. Sin embargo, existen determinados factores que hacen que algunas mujeres estén a bajo riesgo de desarrollo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo y por, tanto, el coste del screening en estas mujeres no está proporcionado con el beneficio. Este grupo de mujeres de bajo riesgo está constituído por mujeres de < 25 años de edad, de un peso normal, que no tengan historia familiar de diabetes, ni historial de metabolismo anormal a la glucosa ni problemas obstétricos previos, ni pertenezcan a grupos raciales con alta prevalencia de diabetes (por ejemplo, hispanoamericanos, indios americanos, isleños del Pacífico, etc)(112–114). La mujeres embarazadas que cumplen estos criterios no tienen necesidad de ser sometidas a un screening de DMG.

La evaluación del riesgo de una DMG debe ser realizada ya desde la primera visita prenatal. Las mujeres con características clínicas consistentes con un alto riesgo de DMG (marcada obesidad, historia personal de DMG, glucosuria o antecedentes familiares) deberán ser sometidas a un test de tolerancia a la glucosa (véase más adelante) tan pronto como sea posible. Si no se detecta DMG en esta primera evaluación, deberán ser reestudiadas a las 24 - 28 semanas de la gestación.

Las mujeres con riesgo moderado de DMG deberán ser evaluadas a las 24 -28 semanas de la gestación.

Unos niveles de glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl (7.0 mmol/l) o una glucosa plasmática al azar >200 mg/dl (11.1 mmol/l) son suficientes para un diagnóstico de diabetes si se confirman en otro día cualquiera y hacen innecesario un test de tolerancia oral a la glucosa.

En ausencia de este grado de hiperglucemia, la evaluación de DMG en mujeres de alto o moderado riesgo de diabetes debe seguir una de las siguientes aproximaciones:

• En un paso: realizar un test de tolerancia oral a la glucosa sin un screening previo de glucosa en sangre o en plasma. Este método puede ser coste-efectivo en poblaciones o pacientes con alto riesgo.
• En dos pasos: realizar un primer screening midiendo la concentración de glucosa en plasma o sangre 1 hora después de una carga de 50 g de glucosa y si se sobrepasan los valores límite, llevar a cabo un test de tolerancia oral a la glucosa. Cuando se utiliza esta metodología, el valor límite de glucosa >140 mg/dl (7.8 mmol/l) identifica a un 80% de las mujeres con DMG y este porcentaje aumenta hasta el 90% si se establece un valor límite de >130 mg/dl (7.2 mmol/l). 

Alternativamente, el disgnóstico puede llevarse a cabo utilizando una carga de glucosa de 75 g y los valores límites de glucosa listados en la tabla 1 en ayunas y al cabo de 1-2 horas (Tabla 2); sin embargo este test no está tan bien validado como el que se realiza con una carga de 100g de glucosa. 

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (IGT) E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN AYUNAS (IFG)

Los términos Intolerancia a la Glucosa (ITG) e Intolerancia a la Glucosa en Ayunas (ITGA) se refieren a una situación metabólica intermedia entre la homeostasia normal de la glucosa y la diabetes.

Esta situación incluye a los individuos que tienen intolerancia a la glucosa y sujetos con unos niveles de glucosa en ayunas >110 mg/dl (6.1 mmol/l) pero <126 mg/dl (7.0 mmol/l) (ITGA). El término intolerancia en ayunas a la glucosa fué acuñado por Charles et al. (115) para referirse a una glucosa plasmática en ayunas >110 mg/dl (6.1 mmol/l) pero <140 mg/dl (7.8 mmol/l). Utilizamos una definición similar pero el valor superior ha sido reducido para adaptarse a los nuevos criterios de diagnóstico de diabetes.

El valor de 109 mg/dl (6.1 mmol/l) para la glucosa en ayunas ha sido elegido como el valor máximo de lo "normal". Aunque esta elección es un poco arbitraria, este valor está próximo al valor por encima del cual se pierde la fase de secreción aguda de insulina en respuesta a una administración intravenosa de glucosa (116) y va asociado a un riesgo progresivamente mayor de desarrollar complicaciones macro y microvasculares (117–121).

Obsérvese que muchos individuos con ITG son euglucémicos en su vida diaria (122) y pueden tener valores normales o casi normales de su hemoglobina glicosilada (123). Los individuos con ITG a menudo manifiesta hiperglucemia sólo cuando son sometidos a una sobrecarga de glucosa como la que se practica en el test de intolerancia oral a la glucosa. En ausencia de embarazo, tanto la ITG como la ITGA no son consideradas como entidades clínicas por sí mismas sino tan sólo como factores de riesgo de futuras diabetes o enfermedades cardiovasculares (117). Pueden ser consideradas como condiciones intermedias en cualquiera de los procesos patológicos listados en la tabla 1.

La ITG y la ITGA están asociadas con el síndrome de resistencia insulínica (también conocido como síndrome X o síndrome metabólico), que consiste en una resistencia a la insulina, una hiperinsulemia compensatoria para mantener la homeostasis de la glucosa, obesidad (generalmente abdominal o visceral), dislipidemia con alto contenido en triglicéridos y /o bajo contenido en HLD-colesteriol e hipertensión (124).

La resistencia a la insulina está directamente implicada en la patogénesis de la diabetes tipo 2. La ITG y la ITGA parecen constituir factores de riesgo para este tipo de diabetes, al menos en parte, en virtud de su correlación con la resistencia a la insulina. Por el contrario está mucho menos claro el por qué la ITG y la ITGA constituyen un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. El síndrome de resistencia insulínica incluye como factores de riesgo cardiovascular bajos niveles de HDLs, hipertrigliceridemia, altos niveles de LDLs y un incremento en los niveles del inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1). Se sabe que el primer factor está acompañado de un aumento de la aterogenia, quizás como resultado de su mayor vulnerabilidad a la oxidación que las LDLs normales. El PAI-1 es, probablemente, un factor de riesgo cardiovascular porque inhibe la fibrinolisis.

De esta manera, el síndrome de resistencia insulínico contiene una serie de características que aumentan el riesgo cardiovascular. La ITG y la ITGA pueden no estar directamente implicada en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular, pero sí a través de estos factores de riesgo, que ellos sí están correlacionados con los cardiovasculares.