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PREGUNTA Nº 6: ¿Cual fue el papel y los resultados obtenidos con metformina en el estudio UKPDS? Este tema requiere una discusión individual por las diferentes maneras en que este fármaco fue usado y por los resultados conflictivos observados en cada caso. El diseño inicial del UKPDS incluía el asignar pacientes obesos a la metformina así como a las otras terapias intensivas y grupos convencionales. Los pacientes inicialmente asignados a la terapia intensiva con metformina mostraron una reducción de los riesgos asociados a la diabetes, un menor número de muertes debidas a diabetes, un menor número de muertes por cualquier causa y un menor número de infartos de miocardio en comparación con los grupos de control bajo terapia convencional. Estos riesgos fueron reducidos de forma significativa en un tercio aproximadamente (p < 0.0023–0.017). Este efecto beneficioso sobre los problemas cardiovasculares contrasta con el nulo efecto producido por la insulina o las sulfonilureas, siempre en comparación con los grupos de control bajo terapia convencional. Esta diferencia entre los tratamientos puede ser debido a que no hubo ganancia de peso con la metformina y/o a los efectos benefiosos de estos fármacos sobre el síndrome de resistencia insulínica. De forma sorprendente, no se observaron diferencias en las complicaciones microvasculares en los pacientes obesos tratados de forma intensiva con metformina en comparación con los grupos bajo terapias intensivas con insulina o sulfonilureas. Esta inconsistencia, unida a los cruzamientos farmacológicos entre los grupos de tratamiento y el menor número de pacientes estudiado, crea unas ciertas dudas sobre la consistencia del efecto beneficioso global de la metformina en los pacientes obesos. En la última parte del estudio, 537 pacientes obesos y normales inicialmente asignados a una terapia a base de sulfonilureas y que no consiguieron mantener los niveles plasmáticos de glucosa al nivel deseado fueron asignados de forma aleatoria a un tratamiento continuo con sulfonilureas solas o con metformina asociada. En este subestudio, el análisis mostró en el grupo asignado a una terapia combinada con metformina/sulfonilureas un aumento de las muertes relacionadas con la diabetes de un 96% (p < 0.039) y un aumento del 60% en las muertes producidas por cualquier causa (p < 0.041), en comparación con los pacientes asignados a un tratamiento continuo con dosis máximas de sulfonilureas solas. Sin embargo, para mantener los niveles plasmáticos de glucosa por debajo de 270 mg/dl (<15 mmol/l) y mantener los pacientes asintomáticos, se tuvo que dar metformina al 25% de los pacientes inicialmente asignados a sulfonilureas solas. Adicionalmente, la ausencia de un grupo de control con placebo impide contestar con certeza a esta pregunta. En un esfuerzo para reconciliar los efectos beneficiosos observados en los pacientes obesos cuando se utilizó la metformina con los efectos no tan positivos cuando la metformina se añadió al tratamiento con dosis máximas de sulfonilureas, los resultados de ambos subestudios se combinaron para realizar un metanálisis. Sin embargo, esta aproximación analítica no fue capaz de resolver la discrepancia observada y por lo tanto no se puede asegurar si la combinación de dosis máximas de sulfonilureas y metformina es inocua o no lo es. Si existe algún mecanismo específico de interacción adversa entre la metformina y las sulfonilureas, sólo podrá comprobarse mediante la realización de algún nuevo estudio, diseñado de forma adecuada, que incluya placebo. Hasta que un estudio de este tipo sea realizado, no se recomienda ningún cambio en las recomendaciones actuales sobre la utilización de la metformina sóla o asociada a las sulfonilureas. |
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