RESPUESTAS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES A ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE EL DCCT

¿Son los resultados del DCCT significativos y dignos de confianza?

El DCCT fué un estudio bien diseñado y bien ejecutado. Los resultados son estadísticamente significativos y tienen una muy importante relevancia clínica. Demuestran de forma convincente que el control de los niveles de glucosa en sangre influye de forma significativa sobre el desarrollo de las complicaciones de la diabetes en los sujetos con diabetes de tipo 1.

El estudio no tiene defectos importantes: como en la mayor parte de los estudios clínicos no pudieron estudiarse todas las variables. En el DCCT, el intervalo de edad de los sujetos fué bastante estrecho y, por tanto, estos constituyen una pequeña minoría, pero no hay razones para creer que los resultados no puedan aplicarse a todos los pacientes con diabetes de tipo 1.

¿Qué tipo de control de la glucosa debe ser considerado?

Parece ser que existe una relación directa entre los niveles de glucosa en sangre y el riesgo de complicaciones. Sin embargo, hay otros factores, como pueden ser los genéticos, que influyen sobre las complicaciones. Por lo tanto, los pacientes deben intentar conseguir el mejor control que puedan de su glucemia sin colocarse en situación de riesgo de hipoglucemia severa u otras situaciones peligrosas. Se ha visto que cualquier mejora en el control glucémico redunda en un retraso del desarrollo y progressión de la enfermedad microvascular.

Como ha sido siempre el caso, el tratamiento de la diabetes de tipo 1 debe ser individualizado mediante un diálogo entre el paciente y el médico de atención primaria. En la diabetes de tipo1, si el pacientes es intelectual, emocional, fisica y económicamente capaz de intentar un control ajustado y el equipo de salud es capaz de facilitar los recursos, consejos y ayudas apropiadas, un objetivo razonable debe ser conseguir los valores medios de glucosa en ayunas y de HbA1c que fueron obtenidos en el DCCT en el grupo de tratamiento intensivo (es decir un valor medio de glucosa en sangre de 155 mg/dl [8.6 mmol/l] y una HbA1c del ~7.2%; la media normal de la glucosa en sangre es ~110 mg/dl [6.1 mmol/l] y la HbA1c es <6.05%).

¿Puede ser peligroso el control ajustado de la glucemia?

Puede serlo. El mayor peligro es la hipoglucemia, especialmente en los pacientes con diabetes de tipo 1. Una severa hipoglucemia puede ocasionar una alteración de la consciencia, coma o convulsiones con las correspondientes lesiones para el paciente. La hipoglucemia también es peligrosa en los niños y puede tener efectos negativos sobre las funciones neuropsicológicas e intelectuales, aunque estos efectos adversos no fueron observados en los participantes en el DCCT. En los pacientes de más edad, la hipoglucemia puede ocasionar ataques cardíacos o ictus. En el grupo bajo tratamiento intensivo, se observó una incidencia de hipoglucemias tres veces mayor que en el grupo de control.

Por lo tanto, el riego de hipoglucemia debe ser tomado en consideración, aunque su peligro puede ser reducido, en parte, por una monitorización más frecuente de los niveles de glucosa en sangre, los reajustes en las dosis de insulina, las modificaciones en la dieta y en la composición de los alimentos y cambios en la actividad y/o ejercicio. Es, por tanto, importante, que el paciente esté ampliamente entrenado en este sentido.

Los sujetos sometidos a tratamiento intensivo también experimentaron un aumento de peso significativo, efecto que puede tener consecuencias emocionales y médicas adversas.

¿Se pueden aplicar los resultados del DCCT a los pacientes con diabetes de tipo 2?

En el estudio DCCT no se estudiaron pacientes con diabetes de tipo 2. Sin embargo, el estudio más grande y extenso realizado con diabéticos de tipo 2 en el Reino Unido (" the United Kingdom Prospective Diabetes Study -UKPDS-"), demostró de forma concluyente que la reducción de los niveles de glucosa reducía el riesgo de retinopatía y nefropatía y, posiblemente, de neuropatía. La incidencia de complicaciones microvasculares se redujo en un 25% en los pacientes que recibieron un tratamiento intensivo en comparación con los pacientes de control bajo tratamiento convencional. El análisis epidemiológico de los datos del UKPDS mostró una relación lineal entre el riesgo de complicaciones de la diabetes y la glucemia, de tal forma que por cada punto porcentual de reducción de la HbA1c (por ejemplo del 9% al 8%) se obtenía una reducción del 35% del riesgo de complicaciones microvasculares. Estos resultados confirman los efectos beneficiosos de la reducción de la glucemia en la diabetes de tipo 2.

El estudio UKPDS también demostró que un tratamiento agresivo de la hipertensión, de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes, también reducía de forma significativa el riesgo de ictus, fallo cardíaco, complicaciones microvasculares, pérdida de la vista y muertes relacionadas con la diabetes.

Otros estudios han mostrado que hay una robusta y estadísticamente significativa correlación entre el control de la glucosa en plasma y el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. El estudio UKPDS mostró una reducción del 16% (no estadísticamente significativa, P = 0.052) del riesgo de infarto de miocardio (tanto fatal como no fatal) y de muerte súbita en el grupo tratado de forma intensiva.

¿Está contraindicado un control ajustado en algún tipo de paciente?

El control exhaustivo no debe ser intentado en pacientes incapacitados para participar de forma activa en el tratamiento. Así, el tratamiento intensivo está contraindicado en niños de menos de 2 años edad y debe ser practicado con sumo cuidado en niños entre los 2 y 7 años, debido a que las repetidas hipoglucemias pueden repercutir negativamente en su desarrollo cerebral que no se completa hasta los 7 años. El riesgo de hipoglucemia es mayor en los niños debido a una serie de razones, como son la ingesta de alimentos prohibidos, la actividad física y su menor adherencia a los tratamientos. Además, los preadolescentes parecen estar relativamente protegidos frente a las complicaciones microvasculares de forma que un control ajustado de la glucemia es menos importante que después de la pubertad.

Los pacientes de la tercera edad con arteriosclerosis significativa pueden ser particularmente vulnerables a daños permanentes producidos por la hipoglucemia.

Aunque hay pocas contraindicaciones absolutas al control exhaustivo de la glucemia, las contraindicaciones relativas pueden ser más frecuentes. El sentido común y el juicio clínico serán los determinantes de la decisión de la prescripción de una terapia intensiva.

Como conclusión, puede decirse para el tratamiento estándar de la diabetes de tipo 1 hoy día debe consistir un inyecciones múltiples con un frecuente control de la glucemia.

¿Debe ser el control ajustado de la glucemia un objetivo de tratamiento para pacientes con complicaciones ya establecidas?

De nuevo, es necesario el juicio clínico. A menos que los pacientes tengan ya complicaciones avanzadas y muy severas, la respuesta es, casi siempre, sí. El control ajustado puede no ser adecuado en pacientes que tengan una pérdida de visión avanzada o una enfermedad renal terminal. Sin embargo, como en el DCCT no participaron pacientes con complicaciones avanzadas, no hay una evidencia directa de que la terapia intensiva pueda ser beneficiosa para estos pacientesl.

¿Debe establecerse un tratamiento intensivo en pacientes con una diabetes de muchos años y que no muestren complicaciones microvasculares?

Si un paciente tiene diabetes de tipo 1 durante 20 a 25 años después de la pubertad, sin síntomas de lesiones en la retina, los nervios o los riñones o si las complicaciones son mínimas (por ejemplo, uno o dos microaneurismas en la retina), puede no ser necesario tratar de conseguir un control exhaustivo de la glucemia.

¿Previene el control ajustado de la glucemia las complicaciones macrovasculares?

La arteriosclerosis ocurre más pronto en las personas con diabetes que en los sujetos normales. El DCCT mostró que no había un aumento de las enfermedades cardiovasculares al establecer un tratamiento intensivo.

¿Existe alguna forma de predecir una susceptibilidad genética a las complicaciones diabéticas?

Como se ha comentado anteriormente, la susceptibilidad a las complicaciones y daño resultante de una glucosa elevada está influenciada por los genes de cada sujeto. Desgraciadamente, todavía no se han identificado marcadores de esta susceptibilidad.

Una vez elegido el tratamiento intensivo, ¿deberá este durar toda la vida?

En general, el control ajustado de la glucemia después de la pubertad, deberá ser mantenido toda la vida. Puede que se requiera alguna alteración del tratamiento en sujetos de edad avanzada o por producirse cambios en algunas circunstancia clínica, por ejemplo después de un ictus o un ataque cardíaco, cuando pueden ser más peligrosas las consecuencias de la hipoglucemia.

¿Se pueden conseguir los resultados del DCCT en la mayor parte de los sujetos con diabetes?

En teoría, la respuesta es sí. Sin embargo, en la realidad se requiere un gran esfuerzo para reproducir los resultados del DCCT. Debe reconocerse que el grupo de estudio era jóven, con buena salud en general y muy motivado. El personal profesional que llevó a cabo el estudio eran endocrinólogos bien entrenados y profesores de diabetes en centros académicos, muy meticulosos y muy motivados. Los sujetos sometidos a tratamiento intensivo fueron supervisados y recibieron una atención médica muy superior a la que se dispensa rutinariamente en la práctica diaria. En muchos casos, los participantes y los profesionales acabaron siendo como "de la familia".

La implementación de la terapia intensiva requiere un equipo de salud más grande (médicos entrenados, educadores de diabetes, dietistas, monitores de educación física, etc), mayores esfuerzos por parte de los profesionales y de los pacientes y una mayor participación de los especialistas al lado del médico de atención primaria.

Sin embargo, aún cuando no se consigan los resultados del DCCT, cualquier mejora en el control de la glucosa ralentizará el desarrollo y la progresión de las complicaciones microvasculares.

¿Qué forma de tratamiento es la recomendada?

Un buen control de la glucosa en la diabetes de tipo 1 tiene efectos beneficiosos independientemente de que se consiga mediante inyecciones múltiples o con una bomba de infusión de insulina programable. La elección del tratamiento dependerá de los deseos del paciente y de la capacidad del equipo de salud para el seguimiento de una u otra técnica.

¿Aumentan los costes del tratamiento y cual es la ratio coste/beneficio?

Se reconoce que los costes de un tratamiento intensivo son sustancialmente más importantes que los de un tratamiento convencional. Además, hay que añadir los costes adicionales para asegurar una formación profesional para que los proveedores de salud sean capaces de implementar con seguridad y eficacia la terapia empleada en el DCCT. Sin embargo, se cree que gracias a un buen control de la glucemia, se conseguirán beneficios a largo plazo consistentes en una mejora de la calidad de vida de los pacientes y una reducción de las complicaciones lo que redundará en un menor coste sanitario. Se estima que la razón coste/beneficio de la terapia intensiva es de un valor similar a otros tratamientos comúnmente aceptados.