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INTRODUCCION La diabetes es un desorden metabólico caracterizado por altos niveles de glucosa en sangre y por complicaciones microvasculares y cardiovasculares que aumentan de forma sustancial la morbilidad y mortalidad asociada con la enfermedad reduciendo la calidad de vida. La diabetes de tipo I se caractariza por la dependencia total de la insulina exógena y constituye aproximadamente un 10% del todos los casos de diabetes. La forma más frecuente de diabetes, la diabetes de tipo II, supone el 90% de todos los casos de diabetes y se caracteriza por una deficiencia de insulina o por una resistencia a la insulina. Ya desde comienzos de este siglo se postuló una relación entre las complicaciones de la diabetes y los elevados niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, sólo en la últimas tres décadas se han obtenido a partir de estudios en animales y de estudios clínicos evidencias que unen directamente la hiperglucemia con las complicaciones asociadas a la diabetes (1). Algunos de estos estudios también han demostrado que los tratamientos que reducen los altos niveles de glucosa en la sangre también reducen los riesgos de retinopatía diabética, nefropatía y neuropatía. Son muy notables los resultados de los estudios clínicos "Estudio del Control de la Diabetes y de sus Complicaciones" (DCCT) (2)y "Estudio de Intervención de Estocolmo" (3). Estos estudios mostraron de forma inequívoca en la diabetes de tipo I que la reducción de los niveles de glucosa en sangre retardaban el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares. Las reducciones del riesgo para estas complicaciones oscilaron entre el 35% y el 7%. Los análisis secundarios de estos estudios mostraron una fuerte correlación entre los riesgos de desarrollar estas complicaciones y el tiempo de exposición a la glucemia. Además no hubo un umbral discernible para la glucosa, disminuyendo las complicaciones de forma gradual a medida que los niveles de glucemia se aproximaban a los valores normales. La mejora en la glucemia también estuvo asociada a una reducción de los episodios cardiovasculares en el DCCT, si bien las diferencias no fueron significativas. Probablemente esto fué debido a que la mayor parte de los pacientes eran jóvenes y la incidencia de eventos cardiovasculares fué muy baja. Muchos otros estudios clínicos también apoyan la correlación entre el control glucémico y las complicaciones diabéticas en los pacientes con diabetes de tipo II, pero hasta la fecha, solo tres estudios aleatorizados y controlados han intentado encontrar una relación entre los niveles de glucosa en sangre y la incidencia de las complicaciones diabéticas. El primero de estos estudios fué UGDP ("University Group Diabetes Program") que no mostró ningún beneficio del control glucémico en los pacientes con diabetes de tipo II de reciente iniciación (4). Sin embargo, en este estudio el número de pacientes fué pequeño (sólo 200 pacientes en cada grupo de tratamiento), no existía el método de la hemoglobina glicosilada como medida de la hiperglucemia crónica y la diferencia en el control de la glucemia entre el grupo sometido a terapia intensiva y los otros grupos de tratamiento sólo fué de 30 mg/dl (1.7 mmol/l) para la glucosa en ayunas. Como dato más importante a tener en cuenta de este estudio es que la sulfonilurea (tolbutamida) y la biguanida (fenformin) utilizados para reducir la hipoglucemia estuvieron asociados a una mayor mortalidad cardiovascular. La sospecha de que los hipoglucemiantes orales pueden ser peligrosos en los pacientes con diabetes de tipo II ha persistido desde la fecha de publicación del estudio UGDP en 1970. El segundo estudio controlado en la diabetes de tipo II ha sido recientemente publicado (5). Este pequeño estudio, realizado en 110 japoneses delgados, mostró que las inyecciones múltiples de insulina conseguían un mejor control glucémico (HbA1c = 7.1%) que el tratamiento convencional (HbA1c = 9.4%), con una reducción significativa de las complicaciones microvasculares de la diabetes. La extensión de la reducción del riesgo en este estudio japonés fué idéntica a la observada en el DCCT, confirmando la hipótesis de que el control glucémico es importante en ambos tipos de diabetes. El tercer estudio en la diabetes de tipo II fué un estudio piloto aleatorizado en 153 hombres sometidos a terapia intensiva o convencional (6). A pesar de una diferencia del 2% en los valores absolutos de la HbA1c entre los dos grupos, el ensayo encontró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de accidentes cardiovasculares en el período de seguimiento de 27 meses. Con estos antecedentes, tenemos ahora los resultados del mayor y más largo estudio jamás realizado en pacientes con diabetes de tipo II (7–10). El Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Study -UKPDS-) reclutó 5,102 pacientes con diabetes de tipo II recién diagnosticada en 23 centros del Reino Unido entre 1977 y 1991. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 10 años para determinar:
Además, los pacientes con diabetes de tipo II que también eran hipertensos fueron también randomizados a un "estricto" y un "menos estricto" control de la presión arterial para determinar los beneficios de una reducción de ésta y los beneficios y desventajas relativos de un inhibidor de la ECA (captopril) o de un beta-bloqueante (atenolol). |
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