EDEMA MACULAR DIABÉTICO

La definición de edema macular clínicamente significativo es uno de las más importantes objetivos conseguidos en el ETDRS dado que establece un método para clasificar el edema macular diabético y determinar cuando debe establecerse un tratamiento. Ya se ha visto anteriormente que, según la posición y área del edema macular, se define tres grados (*) . Es importante señalar que el diagnóstico de un edema macular clínicamente significativo está basado en el examen biomicroscópico de la retina y no en la angiografía fluoresceínica.

El ETDRS define la pérdida moderada de visión como el aumento al doble del ángulo visual en dos visitas consecutivas. La fotocoagulaciòn reduce el riesgo de pérdida de visión moderada en los pacientes con edema macular clínicamente significativo hasta en un 50%. Los pacientes tratados también mejoran su agudeza visual en una o dos líneas.

Una vez establecido el diagnóstico de edema macular clínicamente significativo, la mayor parte de los pacientes son candidatos a la fotocoagulación con láser. Sin embargo, antes de la intervención, es aconsejable realizar una angiografía fluoresceínica. La angiografía fluoresceínica permite valorar el estado de perfusión de la mácula, determinar las características de la zona foveal, identificar microaneurismas con fugas y localizar lesiones focales no evidentes en el examen clínico. (*) Además, en ocasiones el edema y engrosamiento retinales se observan mejor en los angiogramas por presentar estos un mayor contraste entre las zonas perfundidas y los tejidos adyacentes.

Existen dos tipos de láser: el láser focal y el láser en rejilla. El primero está indicado para el tratamiento del EMD focal, mientras que el segundo se utiliza para tratar el EMD difuso. En ambos casos, el edema debe ser clínicamente significativo, ya que el otro tipo de EM (no significativo) no requiere tratamiento.

El láser focal actúa directamente sobre los microaneurismas y otras lesiones focales cerrando las fugas existentes. La luz del láser impacta sobre la hemoglobina de los glóbulos rojos que existen en el microaneurisma originando su coagulación. Además, las quemaduras producidas estimulan la proliferación de células endoteliales que cierran el microaneurisma y otras fugas locales. Los láseres de luz verde y amarilla son los preferidos para esta intervención ya que el láser de luz azul interfiere con la xantófila y puede ocasionar efectos secundarios.

El ETDRS también define el tipo de lesiones que deben ser tratadas con fotocoagulación:

Para el tratamiento de lesiones focales se utiliza un haz de láser con un área de impacto de 50 a 100 micras. Cuando las lesiones se encuentran a menos de 500 micras del centro de la mácula, en emplea un láser de 50 micras de área de impacto. Una décima de segundo suele ser el tiempo de exposición normal. Cuando se fotocoagulan lesiones o microaneurismas de unas 40 micras,se suele observar in oscurecimiento o blanqueamiento de la lesión, lo que indica el cierre del microaneurisma. Pueden utilizarse varios impactos de 50 micras si fuera necesario. Al final de la sesión, debe confirmarse que se han sellado todas las fugas y volver a tratar las lesiones si ello fuera necesario.

Cuando las lesiones son inferiores a 40 micras es difícil, a veces, observar si se ha conseguido o no el sellado. En este tipo de lesiones, el objetivo del tratamiento debe ser el conseguir un ligero o moderado blanqueamiento de la retina del alrededor.

Los agregados de microaneurismas pueden ser tratados utilizando haces de láser de mayor tamaño (200 a 500 micras). El tratamiento continuará con un láser de 50 micras para las lesiones individuales. Es importante no emplear un tratamiento láser confluente de más de 500 micras en el haz papilomacular (Árdea de la retina situada entre los márgenes superior e inferior del disco óptico hasta un circulo de unas 1.500 micras centrado en la mácula)

Las hemorragias de la capa de fibra nerviosa no deben ser tratadas para evitar un excesivo calentamiento y posibles lesiones de la fibra nerviosa.

El edema macular difuso se trata con el láser de rejilla. La rejilla se aplica a las áreas donde hay engrosamiento retinal con fugas difusas o en zonas donde no hay perfusión capilar (demostrado por angiografía). Se utiliza un haz de láser de 50 a 200 micras siendo el objetivo del tratamiento el producir quemaduras de la retina de ligera a moderada intensidad. Entre quemaduras, debe dejarse un área sin quemar de igual diámetro o algo más si el engrosamiento es menos severo. En caso de ser necesario, la rejilla puede extenderse encima, debajo y temporalmente hasta 3.000 micras del centro de la mácula. Debe evitarse aplicar la rejilla a menos de 500 micras del centro de la mácula o del margen del disco óptico.

No se conoce con exactitud el mecanismo del proceso reparador de la aplicación del láser de rejilla. La fotocoagulación destruye las capas más externas y el epitelio pigmentario de la retina. Las células dañadas serian sustituidas por nuevas células epiteliales más viables. También es posible que el láser destruya algunos fotoreceptores retinianos, disminuyendo el consumo de oxígeno de la retina, lo que se traduciría en una disminución del flujo capilar en los vasos dañados. Otra teoría asume que la fotocoagulación estimularía a las células endoteliales pigmentarias de la retina a absorber más fluidos, reduciendo el edema. Finalmente, también es posible que el tratamiento láser estimule la proliferación del endotelio vascular mejorando la integridad de la barrera hematoretiniana. Lo más probable es que todos estos procesos se den simultáneamente y sean los responsables de la eficacia del tratamiento con el láser de rejilla.