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TRATAMIENTO El tratamiento con éxito de la cetoacidosis diabética y del síndrome hiperglucémico hiperosmolar requiere la administración de:
La tabla 4 muestra una guía de tratamiento Insulina: la insulina es la pieza clave del tratamiento de la cetoacidosis diabética y del síndrome hiperglucémico hiperosmolar. Para la mayor parte de los pacientes, se debe administrar como un bolo de 0.1 U/kg de peso corporal y después a razón de 5 a 10 U/hora en el adulto. Se prefieren las vías i.v. o intramuscular. Estas dosis producen unas concentraciones plasmáticas de insulina relativamente estables de 100 a 200 mU/ml que son adecuadas para suprimir la lipolisis y la producción hepática de glucosa, incluso en presencia de elevadas concentraciones de hormonas catabólicas. Lo más práctico es diluir la insulina en suero salino isotónico (normalmente 1 U/ml) en una jeringa de 50 ml introducida en una bomba de infusión eléctrica, que se conecta a la línea general de infusión i.v. de fluídos. En general, las típicas concentraciones plasmáticas de glucosa de un paciente con cetoacidosis de 550 a 650 mg/dl disminuyen a unos valores de 250 a 300 mg/dl en unas 4 horas. La corrección de la acidosis suelen tardar unas 12 horas. La administración de insulina a razón de 5 a 10 U/hora debe continuar cuando se alcanzan los niveles de glucosa de 250 a 300 mg/dl, añadiendo glucosa a la línea de perfusión a razón de 5 a 10 g/hora. Si se reduce la insulina prematuramente, puede producirse un deterioro de la acidosis. Este régimen se debe mantener hasta que el paciente puede comer y se puede restablecer el régimen normal de insulina subcutánea. Si la administración intravenosa no es práctica, puede usarse la administración intramuscular. El tratamiento se inicia con una injección de 20 U.I en el deltoides, seguida de 5-10 U/horas hasta que la glucosa baja a 300-250 mg/dl. En este momento, puede iniciarse un tratamiento con insulina subcutánea a base de 10 U/4 horas conjuntamente con una infusión de glucosa al 5%, régimen que continuará 24 horas hasta que se puede reintroducir el régimen usual del paciente. Fluidos y electrolitos: la adecuata rehidratación es fundamental para reducir las concentraciones plasmáticas de glucosa y de hormonas catabólicas. Dadas las diferencias en las alteraciones de los electrolitos observadas entre los diferentes pacientes, las siguientes recomendaciones constituyen sólo una indicación de cual será el tratamiento a instaurar. La rehidratación comienza con suero salino isotónico conteniendo un suplemento potásico (alrededor de 20 mEq/litro). Se prefiere el suero salino a un suero hipotónico para evitar el rápido movimiento de agua extracelular hacia las células como consecuencia de la caída de la osmolalidad. Este desplazamiento de agua ha sido considerado la causa de complicaciones muy serias como el edema cerebral. La rehidratación debe tener en cuenta la poliuria del paciente, siendo usualmente requeridos de 6 a 10 litros de fluidos en las primeras 24 horas. Durante las primeras 3 horas, es normal administrar a los adultos 1 litro/hora. Deben tomarse precauciones en pacientes ancianos o en sujetos con enfermedades cardiovasculares, monitorizando la presión arterial y la presión capilar pulmonar. Ocasionalmente, los pacientes "euglucémicos" necesitarán simultáneamente la infusión de glucosa al 5% para prevenir la hipoglucemia. Cuando los niveles de glucosa han caído a 300-250 mg/dl, se añade dextrosa al 5% a razón de 250 ml/hora para evitar la hipoglucemia hasta que el paciente comienza a ingerir alimento. Bicarbonato: el papel del bicarbonato en el tratamiento de la cetoacidosis diabética es objeto de controversias, en particular porque no hay buenos estudios clínicos que hayan sido realizados en diabéticos con severas cetoacidosis [25]. Está claro que un pH < 7.0 es muy peligroso porque puede conducir a depresión respiratoria e hipotensión. Sin embargo, la administración de bicarbonato puede exacerbar la ácidos intracelular. En efecto el ión bicarbonato no difunde fácilmente a través de la membrana plasmática y por lo tanto, el bicarbonato circulante en el plasma puede combinarse con el H+ dando ácido carbónico que se disocia fácilmente en CO2 y agua. El CO2 formado entra en la célula agravando su estado acidótico. El uso de bicarbonato sólo está indicado si la reserva alcalina está seriamente comprometida y la respuesta respiratoria a la acidosis está al máximo. Algunos recomiendan 50 a 100 mEq de bicarbonato si los niveles son inferiores a 8-10 mEq/litro y la pCO2 es de 10 a 12 mm de Hg, siendo el objetivo aumentar los niveles a 10-12 mEq/litro. [26]. En otras circunstancias, la administración de bicarbonato no está recomendada ya que no ha observado ningún beneficio [27] Fosfatos: el déficit de fosfato en la acidosis diabética suele ser de 1 mmol/kg. No hay datos de este parámetro en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar. Esta es una pequeña deficiencia, ya que la reserva del organismo es del orden de las 6.000 moles. Aunque al ser internados, la mayor parte de los pacientes con cetoacidosis presentan hipofosfatemia y los niveles de fosfato disminuyen aún más durante la rehidratación. Sin embargo, no se ha observado que la adición de fosfatos al fluído de rehidratación reduzca la morbilidad o la mortalidad en un paciente tipo [28, 29]. Sin embargo, en algunos casos, si la concentración es inferior a 1.0 mg/dl, puede haber una disfunción de los músculos respiratorios [30]. Por este motivo, algunos investigadores recomiendan la administración del potasio en forma de fosfato potásico (20 mEq K+ = 16 mM de PO4-3) aunque la cantidad de fosfato administrada es muy pequeña y además casi el 50% de la misma es eliminada en la orina. Monitorización: todos los pacientes con cetoacidosis diabética o síndrome hiperglucémico hiperosmolar debe ser examinados de forma exhaustiva, realizando análisis completos de sangre con bioquímica diferencial incluyendo gases arteriales y electrolitos. La administración de fluídos y la eliminación urinaria deben ser cuidadosamente monitorizados y registrados a intervalos de 1 hora. Debe obtenerse un electrocardiograma en todos los pacientes, en particular en aquellos con riesgo de enfermedad cardiovascular. Los cambios en la morfología de la onda T pueden ser la pauta para la administración de potasio en el fluído de rehidratación. Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos cada hora durante las primeras 4 o 6 horas y luego a intervalos de 2 horas, al igual que los electrolitos, hasta las 8-10 horas |
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