INTRODUCCION

Con el nombre de vitamina K se denomina un conjunto de varios derivados de la 2-metil-naftoquinona que poseen poseen propiedades coagulantes.

La vitamina K1, con una cadena de fitilo en la posición 3 de la naftoquinona es la única que se encuentra en las plantas. La vitamina K2 es un conjunto de derivados de la naftoquinona en los que los sustituyentes en la posición 3 están constituídos por varios grupos de isoprenilo (entre 4 y 13 unidades). Se llaman menaquinonas seguidas de un sufijo n que indica el número de unidades de isoprenilo.

Las menaquinonas son sintetizadas por las bacterias de la flora intestinal quienes aportan la mayor parte de las necesidades de esta vitamina que no puede ser sintetizadas en el ser humano.

La vitamina K3 es la llamada menadiona, un homólogo sintético diseñado para su administración en estados carenciales

La vitamina K participa en la formación en el hígado de los siguientes factores de coagulación: factor II (protrombina), factor VII (proconvertina), IX (componente de la tromboplastina plasmática) y factor X (factor de Stuart). Otros factores de coagulación que dependen de la vitamina K son la proteína C, la proteína S y la proteina Z. Los dos primeros factores son anticogulantes. Adicionalmente, existen dos factores de la matríz ósea que son vitamina K-dependientes y cuya carencia puede conducir a osteoporosis. Todos estos factores proteínicos tienen en común el hecho de contener el ácido carboxyglutámico y de participar en reacciones que requieren la presencia de calcio. Así, la vitamina K participa en la conversión de los residuos 10 y 12 de ácido glutámico del precursor de la protrombina en senos residuos dicarboxilados de la protrombina activada, mediante la adición de sendas moléculas de anhídrido carbónico. La adición de estos dos carboxilatos aumenta la afinidad de los residuos de ácido glutámico hacia el calcio que es esencial para la coagulación y para la captación de mineral para el hueso.

Una vez completada la carboxilación de los restos de glutámico, la forma quinónica de la vitamina K es oxidada en primer lugar a epóxido y luego a quinona regenerándose la molécula de vitamina que vuelve a entrar en el ciclo. Los fármacos anticoagulantes actúan impidiendo que la epoxi-vitamina K regenere vitamina K. Sin esta, la gama-glutamicocarboxilasa no puede ejercer su acción y por lo tanto queda bloqueado el paso de precursor de protrombina a protrombina

Los requerimiento diarios de vitamina K son del orden de 1 mkg/kg.

En los estados carenciales de vitamina K, se observa una hipoprotrombinemia y una reducción de otros factores de coagulación dependientees de esta vitamina, lo que se manifesta por hemorragias y defectos de la coagulación. Aunque son muy raros en los adultos son vistos con cierta frecuencia en los recién nacidos ya que la vitamina K pasa con relativa dificultad la barrera placentaria, la microflora que es capaz de sintetizar la vitamina K2 todavía no se ha desarrollado completamente y la lecha materna contiene sólo entre 1 y 3 mg/litro (la lecha de vaca contiene entre 5 y 10 mg/L)

La enfermedad hemorrágica del recién nacido se manifiesta aproximadamente en 1 de cada 400 recién nacidos. Esta enfermedad, ocasionada por la deficiencia en vitamina K ocurre generalmente entre los días 1 a 7 después del parto y se manifiesta por hemorragias cutáneas, gastrointestinales, torácicas y, en el peor de los casos, intracraneales. La variante tardía de la enfermedad hemorrágica del recién nacido aparece al cabo de 1 a 3 meses del nacimiento, generalmente cuando la madre ha sido tratada con antibióticos, anticonvulsivantes hidantoínicos o anticoagulantes cumarínicos.

En el adulto es muy difícil que se produzcan estados carenciales en vitamina K debido a que esta sustancia está presente en la mayor parte de los alimentos, debido a que es sintetizada por la microflora intestinal y porque es recuperada casi totalmente. Sin embargo en algunos casos particulares como son casos de cirugía extensiva, grandes traumas, alimentación parenteral de larga duración o tratamiento con antbióticos (en particular las cefalosporinas) puede producirse una deficiencia en vitamina K. Algunos fármacos como los anticonvulsivantes hidantoínicos, los anticoagulantes, los salicilatos, grandes dosis de vitaminas A y E pueden ocasionar hemorragias relacionadas con los niveles de vitamina K. Las personas con obstrucción biliar, síndrome de malabsorción o enfermedad hepática parenquimal también tienen un mayor riesgo de experimentar un estado carencial en vitamina K

SINTOMAS Y SIGNOS

Los síntomas de un estado carencial en vitamina K son los ocasionados por la hipoprotrombinemia y la disminuciòn de los factores de coagulación que dependen de esta vitamina. Son frecuentes hemorragias de las mucosas, epistaxis, sangrado gastrointestinal y hematuria. En los recién nacidos pueden producirse episodios graves de hemorragias intracraneales

La analítica muestra una reducción en la actividad de la protrombina y de otros factores de la coagulación que dependen de la vitamina K. El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial están usualmente aumentados. Por el contrario, los valores del tiempo de trombina, niveles de fibrinógeno, plaquetas y tiempo de sangrado son normales. Sin embargo, el indicador más sensible de una deficiencia en vitamina K es la presencia de descarboxiprotrombina (DCP) que se detecta mediante métodos inmunológicos y que está ausente en las personas normales.

El diagóstico se basa fundamentalmente en los síntomas y signos antes descritos y en una historia clínica que sugiera una deficiencia en vitamina K. El diagnóstico se confirma si los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial están aumentados. Si la administración de 1 mg de fitomenadiona aumenta significativamente los niveles de protrombina en las 2-6 horas después de la administración, se puede descartar una afección hepática. Otras condiciones que pueden causar hemorragias como la leucemia, la púrpura alérgica o la trombocitopenia no van acompañadas de hipoprotrombinemia.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un estado carencial de vitamina K consistirá en la administración de fitomenadiona. La menadiona (en forma de bisulfito sódico) es mucho menos eficaz ya que se convierte poco eficientemente en menaquinona-4. La dosis usual en el adulto es de 10 mg, pudiéndose repetir la dosis a las 6-8 horas si el tiempo de protrombina no ha disminuído. En la medida de lo posible, la fitomenadiona se debe administrar por vía oral o i.m ya que la administración i.v. puede ir acompañada de reacciones anafilácticas

En el recién nacido, se recomiendan dosis de 0.5 a 1 mg de fitomenadiona de forma rutinaria para prevenir la hipoprotrombinemia y la posibilidad de hemorragias intracraneales. Las mujeres embarazadas que se encuentra bajo tratamiento con hidantoínas anticonvulsivantes deberá ser tratadas con dosis de 20 mg/día de fitomenadiona durante las dos semanas anteriores al parto para prevenir hemorragias neonatales.

REFERENCIAS

• Poller, L. Oral Anticoagulants, 1996. Arnold, 280 páginas

• Ratnoff, OD: Disorders of Hemostasis, 1996. Saunder, 563 páginas