CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA. ANGINA ESTABLE

El AAS a dosis de 75 a 325 mg/día reduce del 25 al 34% el riesgo de muerte e infarto a corto y largo plazo" (clase l).

La utilización de antitrombóticos en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica en personas sin patología vascular previa ni factores de riesgo coronario no está indicada (clase III). En personas mayores de 50 años y con factores de riesgo coronario la indicación de AAS es de clase llb.

Angioplastia coronaria

Prevención de la trombosis aguda

Durante la RCP se lesiona la pared vascular provocando de inmediato la activación plaquetaria y la puesta en marcha de la coagulación sanguínea. De esta forma, tras la dilatación alrededor de un 5% de casos puede complicarse con obstrucción trombótica aguda del vaso intervenido (tabla 7).

Fármacos antiplaquetarios. El AAS ha demostrado ser eficaz en la prevención de la trombosis coronaria aguda durante la angioplastia coronaria percutánea (ACTP)"°. La dosis recomendada es de 250-325 mg antes del procedimiento (clase I). Se recomienda, además, tratamiento a largo plazo con AAS (75-325 mg/dia) como prevención secundaria frente a eventos cardiovasculares (clase I).

Recientemente los inhibidores de la GP IIb/IIla han demostrado ser eficaces como terapia adyuvante a la aspirina y HNF en la ACTP. En el estudio EPIC` con 2.099 pacientes, el abciximab demostró una reducción absoluta de 4,5% en el riesgo de muerte o acontecimientos isquémicos coronarios en los 30 días siguientes a la ACTP en pacientes considerados de alto riesgo. También el estudio CAPTURE' 12, con 1.265 pacientes, demostró una reducción absoluta de 4,6% en el riesgo de muerte o acontecimientos isquémicos a los 30 días en pacientes con Al, y el estudio EPILOG"', con 2.792 pacientes, demostró una reducción de este riesgo del 6,5% utilizando abciximab y ajustando la dosis de heparina intravenosa al peso del paciente (70 U/kg). Excepto en este último estudio, la utilización de abciximab supuso un riesgo algo más elevado de hemorragias, riesgo ampliamente compensado por el beneficio clínico obtenido. Las dosis recomendadas son bolos de 0,25 mg/kg seguidos de infusión intravenosa de 0, 125 pg/kg/min durante 12 h. La administración de heparina se debe ajustar al peso del paciente (70 U/kg, máximo 7.000 U en bolo con bolos adicionales si ACT [tiempo coagulación activado[ < 200 s). La recomendación es de clase I en pacientes de alto riesgo.

El tirofibán, utilizado en el estudio RESTORE`, ha demostrado un beneficio significativo con reducciones absolutas de muerte o acontecimientos isquémicos de 3,3% a los 2 días, y del 2,8% a los 7 días del procedimiento, pero este beneficio no se mantuvo a los 30 días de seguimiento (clase Ilb).

El eptifibatide utilizado en el estudio IMPACT II"', con 4.010 pacientes, demostró una reducción más modesta del riesgo de acontecimientos isquémicos a los 30 días (2,2°l0, diferencia no significativa) (clase Ilb).

Por último, la combinación de AAS con otros agentes antitrombóticos como el dipiridamol, el dextrano o los dicumarínicos en la prevención de la trombosis aguda tras una angioplastia con balón no ha demostrado ser mejor que la aspirina sola (clase III).

Fármacos anticoagulantes

Heparina no fraccionada

En la prevención de la trombosis aguda postangioplastia, además de la inhibición prolongada de la agregación plaquetaria, se debe bloquear de forma transitoria la generación de trombina con fármacos anticoagulantes. La HNF se ha mostrado eficaz utilizada en bolo intravenoso a una dosis de 100 U/kg de peso (máximo de 10.000 U en bolo) y con bolos adicionales cuando sea necesario para mantener una ACT > 300 s durante el procedimiento (clase I)"°. Como ya hemos visto, esta dosis será menor cuando se utilicen simultáneamente inhibidores de la GP IIb/IIla. En relación con el mantenimiento de la HNF tras la angioplastia, no existe ningún estudio que demuestre sus ventajas, por lo que actualmente no se recomienda (clase III).

Inhibidores directos de la trombina

La utilización de hirudina en el estudio HELVETICA con 1.141 pacientes demostró, en comparación con la HNF, un beneficio en la reducción de acontecimientos isquémicos a los 4 días, pero el efecto del fármaco no fue evaluado a los 30 días del procedimiento (clase Ilb). Otros agentes antitrombina como el hirulog". no han sido superiores a la heparina para inhibir la trombosis aguda durante y tras la angioplastia coronaria y, por tanto, no se recomiendan (clase III).

Tromboliticos

Por otro lado, la eficacia de la administración de fármacos trombolíticos durante la angioplastia coronaria, aunque inicialmente sugerida como beneficiosa en casos individuales, no se ha comprobado posteriormente. En un estudio aleatorizado la utilización de urocinasa intracoronaria no ha demostrado beneficio sobre la utilización de HNF, ni incluso en pacientes con alto riesgo de complicaciones trombóticas agudas` (clase III).

Angioplastia con stent

Fármacos antiplaquetarios

La utilización de prótesis endovasculares o stents ha mejorado sustancialmente los resultados inmediatos y a largo plazo de la angioplastia coronaria. Inicialmente se utilizaron regímenes antitrombóticos agresivos (antiagregación plaquetaria más anticoagulación durante varios meses), pero son ya varios los estudios que han demostrado que la antiagregación plaquetaria es suficiente para prevenir la trombosis aguda del stent coronario. Así, el estudio de Schómig et al"` demostró inequívocamente que la antiagregación plaquetaria con AAS más ticlopidina reduce el riesgo absoluto de acontecimientos isquémicos y accidentes hemorrágicos a los 30 días de la intervención hasta un 1,6% en comparación con un riesgo del 6,2% en los pacientes con aspirina más dicumarínicos. Este beneficio se ha conseguido demostrar incluso en pacientes con alto riesgo trombótico y en varios registros no aleatorizados'. Además, en 2 estudios aleatorizados, esta combinación ha demostrado ser superior al AAS solo. La pauta antiagregante recomendada es, pues, de AAS 250-325 mg antes de la intervención para continuar con AAS 75-325 mg/día asociando la ticlopidina 250 mg/12 h durante un mes (clase I). La administración sólo de ticlopidina, a dosis de 250 mg/12 h, demostró una incidencia baja de trombosis y complicaciones hemorrágicas, pero no existen estudios comparativos que demuestren ventajas sobre la asociación con aspirina (clase Ilb).

Inhibidores de la GP IIb/IIIa

Al igual que en la angioplastia con balón, los inhibidores de la GP IIb/IIla se han probado como terapia adyuvante del AAS, ticlopidina y heparina en el stent intracoronario. El abciximab, utilizado en el estudio EPISTENT''-` con 2.399 pacientes, demostró una reducción absoluta de 5,5% en el riesgo de muerte o acontecimientos isquémicos coronarios en los 30 días

siguientes a la intervención. La dosis de abciximab recomendada es de 0,25 mg/kg en bolo administrado entre 10 y 60 minutos antes de la intervención, seguido de infusión continua a 0,125 (Ng/kg/min durante 12 h); la administración de heparina se debe ajustar al peso del paciente (70 U/kg, máximo 7.000 U en bolo con bolos adicionales si ACT < 200 s). Con estos resultados el nivel de recomendación del abciximab con el stent coronario es de clase 1.

Fárniacos anticoagulantes

Para la HNF las recomendaciones son las mismas que en la angioplastia con balón. Se debe administrar un bolo intravenoso de 100 U/kg de peso (máximo 10.000 U en bolo) y bolos adicionales para mantener un ACT > 300 s durante el procedimiento. Cuando se utilicen inhibidores de la GP IIb/IIla la dosis se ajustará al peso del paciente (70 U/kg).

La HBPM no ha sido estudiada en la prevención de la trombosis del stent.

La administración de dicumarínicos tampoco está recomendada, ya que elevan el riesgo de hemorragias e incluso de trombosis aguda del stent (clase III).

Prevención de la reestenosis

A pesar de la utilización cada vez mayor del stent intracoronario, la reestenosis de la lesión dilatada continúa siendo el principal inconveniente de la angioplastia coronaria. Su incidencia es del orden del 20-40% a los 6 meses de la intervención. Por el momento no existe ninguna estrategia de tratamiento antitrombótico que haya conseguido reducir la incidencia de reestenosis tras la angioplastia con balón o con stent.

Injertos aortocoronarios venosos

Tras la intervención puede aparecer una oclusión precoz durante el primer mes, que tiene carácter trombótico, o más tardía, durante el primer año, secundaria a una hiperplasia de la íntima, o en los años posteriores con aparición de lesiones similares a las de la enfermedad aterosclerótica.

Los estudios clínicos realizados señalan que la administración de AAS desde antes o inmediatamente después de la intervención reduce la incidencia de oclusión, especialmente durante el primer mes, y con un cierto beneficio hasta el año (clase I). La administración de dicumarínicos en dosis bajas y a largo plazo no ha mostrado beneficios respecto a la antiagregación plaquetaria,y, por tanto, no se recomienda (clase III).

La pauta terapéutica recomendada es de AAS (75-325 mg/día) iniciada a las pocas horas de la intervención (clase 1).