Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología
Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología
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CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Las contraindicaciones al tratamiento anticoagulante se pueden clasifcar en dos grandes grupos : Absolutas: se consideran contraindicaciones absolutas aquellas en la cuales no se debe anticoagular por el grave riesgo hemorrágico existente: 1.
Diátesis hemorrágicas congénitas o adquiridas. Relativas: aquellas situaciones en las cuales la anticoagulación va a depender, en cada paciente, de la balanza entre el riesgo tromboembólico y riesgo hemorrágico. En caso de decidirse por la anticoagulación, se debe controlar a estos enfermos de forma más estricta. 1.
Hepatopatía crónica. Fármacos y otros factores que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante oral Es importante tener en cuenta que existen una serie de fármacos y alimentos que pueden interferir con el tratamiento anticoagulante oral, bien potenciándolo o inhibiéndolo 140,141: Potencian: Interacción
altamente probable Inhiben: Interacción altamente probable Griseofulvina Rifampicina Nafcilina Colestiramina Barbitúricos Carbamazepina Clordiazepóxido Sucralfato Alimentos con alto contenido en vitamina K Alimentación enteral Gran cantidad de aguacate Interacción probable Dicloxacilina Existen otros fármacos y alimentos que pueden inhibir en determinados momentos el efecto de los anticoagulantes. Aunque la utilización temporal o permanente de algunos de estos fármacos está contraindicada, es posible asociarlos a los anticoagulantes si se utilizan de forma continuada para conseguir valores estables que permitan adaptar sin peligro la dosis de anticoagulación. En estos casos se deberán hacer controles de laboratorio con mayor frecuencia. Hemos recomendado anteriormente la asociación de dicumarínicos con el AAS en algunas patologías como la prótesis valvular embolígena o el embolismo recurrente. Existen otros factores que pueden influir en la respuesta de los anticoagulantes orales, entre ellos citaremos: las variaciones en el aporte de vitamina K (variaciones dietéticas, diarreas y estreñimiento). Factores que influyen en la síntesis y catabolismo de los factores vitamina K-dependientes (hepatopatía y la insuficiencia cardíaca congestiva). Por otra parte, en los estados hipercatabólicos (fiebre o hipertiroidismo) hay un incremento de la actividad antivitamina K, lo que repercute en un notable aumento del efecto anticoagulante . Control clínico y de laboratorio de los anticoagulantes orales Control de calidad clínico a)
Estudio periódico de la incidencia de accidentes embólicos y hemorrágicos,
diferenciando los graves de los leves. Para disminuir en gran medida la incidencia de accidentes embólicos y/o hemorrágicos es necesaria una correcta educación del paciente (conocimiento del fármaco, interferencias y rango terapéutico)''. Con ello se consigue una disminución de un 10% en las complicaciones tromboembólicas y de un 51% en las hemorrágicas, con la consiguiente reducción en el coste asistencial`. La prueba de laboratorio más utilizada para dicho control es el tiempo de protrombina (TP), introducido por Quick en 1935'". La gran variación en los resultados, de unos centros hospitalarios a otros debidos a la variedad en la naturaleza de las tromboplastinas utilizadas, aparatos empleados, la mecánica de realización del test, las diferentes formas de expresión de los resultados y la ausencia de controles de calidad, plantean problemas graves a la hora de la dosificación. Con el objetivo de proporcionar una anticoagulación oral más uniforme, segura y efectiva, en 1983 la OMS aprobó la adopción de la razón internacional normalizada (INR: cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y tiempo de control elevado al ISI). El factor de corrección se definió como índice internacional de sensibilidad (ISI) y se obtiene de la correlación en escala logarítmica de los TP de las tromboplastinas locales o comerciales con los TP obtenidos con un reactivo de referencia de la OMS (con un ISI definido arbitrariamente como 1,0). Se recomienda la utilización de reactivos con ISI inferiores a 1,4, así como efectuar un control interno y externo de calidad del TP Control de laboratorio de la heparina El control de laboratorio de la HNF se realiza mediante el tiempo parcial de TTPa. Se expresa en forma de cociente: tiempo de coagulación del paciente dividido por el tiempo de coagulación normal. Los valores terapéuticos se ajustarán en función de la patología. Las HBPM no precisan control de laboratorio exceptuando pacientes con pesos extremos y en insuficiencia renal (creatinina > 2,5 mg /dl). Control de laboratorio de los antiagregantes 1. Eficacia: no hay datos que sustenten la necesidad de un control analítico del tratamiento antiagregante con objeto de ajustar su dosificación, con el AAS, dipiridamol, triflusal, ticlopidina, clopidogrel e inhibidores de la GP IIb/IIla. Se están desarrollando diversos sistemas que permitan un control fácil, rápido y fiable de este último grupo de fármacos, aunque su utilidad en la práctica diaria está por establecer""-"'. 2. Seguridad: la ticlopidina requiere controles periódicos de neutrófilos y plaquetas. En la administración intravenosa de los inhibidores de la GP IIb/IIla con abciximab debe hacerse recuento de plaquetas, de 2 a 4 h del inicio del tratamiento y deberá repetirse a las 12 h. Los recuentos se realizarán en tubos con EDTA, citrato y heparina para así poder eliminar pseudotrombocitopenia y establecer un diagnóstico diferencial 'S'-. Efectos secundarios del tratamiento anticoagulante oral La principal complicación es la hemorrágica y puede presentarse de forma espontánea o asociada a otra patología y ser tanto interna como externa. En caso de que la hemorragia sea discreta, bastará con reajustar la dosis del anticoagulante de acuerdo al INR y realizar un seguimiento del paciente. Si se trata de una hemorragia de mayores proporciones, se suspenderá la anticoagulación y se administrará vitamina K I por vía i.v. (la pauta dependerá de la intensidad de la hemorragia) y si es preciso plasma fresco o un concentrado de factores vitamina K-dependientes. Otras complicaciones que pueden aparecer son las de tipo dermatológico como erupción, alopecia y necrosis cutánea. Las dos últimas son complicaciones poco frecuente. La necrosis cutánea ocurre entre el tercer y el octavo día de tratamiento. El embarazo es otra circunstancia a tener en cuenta durante el tratamiento anticoagulante, y ya ha sido tratado previamente. Efectos secundarios de los antiagregantes Ácido acetilsalicílico Las complicaciones hemorrágicas atribuibles al AAS son de pequeña magnitud, salvo en caso de que existan trombopenia asociada, enfermedad de Von Willebrand o hemofilia, o en caso de lesiones localizadas, fundamentalmente el ulcus gastroduodenal. Otras reacciones adversas que pueden aparecer son: digestivas (irritación gastrointestinal, gastritis, ulcus diarrea), manifestaciones cutáneas (eritema simple, urticaria, púrpuras o epidermólisis necrosante aguda) y alteraciones respiratorias que constituyen el conocido «asma al AAS» que puede ser una situación severa 140. Ticlopidina Además de la neutropenia, se han descrito alteraciones cutáneas (urticarias o erupciones eczematiformes), complicaciones digestivas (diarreas, vómitos, náuseas y ocasionalmente gastralgias). Finalmente pueden aparecer hemorragias aunque de pequeña intensidad. Triflusal La mayoría de los casos se trata de molestias digestivas (pirosis, dispepsia, flatulencia, gastralgia y diarrea). Además, pueden aparecer mareos, cefaleas o hemorragias conjuntivales. Pueden darse fenómenos de hipersensibilidad cruzada con el AAS. Situaciones especiales 1.
Pacientes con tratamiento anticoagulante que deban someterse a cirugía
programada o extracciones dentales deben acudir al servicio de hematología
para la adecuación del INR.
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