DIAGNÓSTICO DE LA EMBOLIA PULMONAR

El diagnóstico clínico de la embolia pulmonar es también poco especifico debido a que los síntomas clínicos puede asemejarse a los de otros desórdenes cardiorrespiratorios o músculoesqueléticos. Por este motivo, el diagnóstico debe de ser confirmado siempre por pruebas objetivas. El paciente puede presentarse con síntomas clínicos de una embolia pulmonar severa o leve.

Los pacientes con una embolia pulmonar moderada puede tener uno o varios de los siguientes síntomas: jadeos, dolor agudo localizado en el pecho que se agrava durante inspiración (dolor de tipo pleurítico) y hemoptisis. Las características clínicas de una embolia pulmonar leve son inespecíficas y pueden también producirse en pacientes con infecciones pulmonares víricas o bacterianas, con atelectasia y neumonía postoperatoria, bronquitis aguda y dolor músculoesquelético de la pared torácica. El espasmo esofágico puede ocasionar un dolor torácico severo, que usualmente no se agrava al respirar, pero que puede confundirse con el de una embolia pulmonar. El dolor de pecho de tipo pleurítico puede acompañar una pericarditis o una pleuritis inmune. Además, los pacientes con una historia pasada de tromboembolismo pueden padecer ataques de ansiedad que se manifiestan en jadeos y ocasionalmente el dolor de pecho. Estos pacientes tienen ocasionalmente ataques fugaces de dolor torácico durante algunos segundos, o la sensación de que no pueden respirar profundamente.

Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas que jadean o desarrollan dolor torácico de tipo pleurítico y hemoptisis plantean una seria dificultad ya que estas complicaciones pueden ser producidas por una infección pulmonar o por una embolia pulmonar. De igual forma puede ser difícil diferenciar entre una embolia pulmonar postoperatoria y una atelectasia o infección postoperatoria porque ambos desórdenes ocasionan el mismo tipo de jadeos y de dolor torácico.

Los pacientes con una embolia pulmonar severa muestran una insuficiencia respiratoria grave que puede ir acompañada de una insuficiencia del corazón derecho. Los pacientes con un embolismo masivo o que tienen una reserva cardiorrespiratoria seriamente alterada pueden presentar hipotensión, síncope y fallo circulatorio periférico. En algunos casos se asocia un sordo dolor torácico.

Algunas de estas características también tienen lugar en pacientes con infarto de miocardio agudo, con pulmonía fulminante, con aneurisma disecantede aorta, pericarditis, hemorragia masiva, o shock séptico. La embolia pulmonar puede también presentarse con manifestaciones inespecíficas como arritmia, fiebre, fallo cardíaco inexplicable, confusión mental o más raras veces como un broncoespasmo.

Abordaje al diagnóstico de la embolia pulmonar.

La prueba más fiable para el diagnóstico de la embolia pulmonar es la angiografía pulmonar, ya que un angiograma bien realizado normal excluye el diagnóstico de una embolia pulmonar, mientras que una demostración constante de un fallo de llenado intraluminal en una arteria pulmonar establece el diagnostico (127-132). Sin embargo la angiografía pulmonar es cara, invasiva y no siempre está disponible en muchos hospitales. Por estas razones, a menudo pueden tomarse otros abordajes menos directos.

La gammagrafia de perfusión sigue siendo la prueba clave en el diagnóstico de la embolia pulmonar ya que si la prueba es normal se puede excluir el diagnóstico esta (133, 124). Sin embargo antes de realizar la gammagrafía el paciente debe someterse a una amplia evaluación clínica, debido a que la combinación de probabilidad clínica y gammagrafía de perfusión es de suma importancia a la hora de tomar una decisión clínica.

Utilizando los síntomas clínicos, la presencia o ausencia de factores de riesgo, y la presencia o ausencia de síntomas que sugieren una diagnóstico alternativo, es posible clasificar los pacientes en tres grupos: pacientes con baja, media y alta probabilidad.Además, el paciente debe ser sometido a una radiografía de tórax y electrocardiografía. Aunque estas dos últimas pruebas a menudo no son de gran ayuda, pueden ser útiles para eliminar la posibilidad de otros desórdenes que pueden simular la embolia pulmonar. Por otra parte, se requiere una radiografía de tórax para la interpretación adecuada de la gammagrafía de perfusion pulmonar.

Un segundo abordaje, que es complementario del primero, es comprobar una fuente de trombos en las venas profunda de las piernas, bien por ultrasonografía o venografía. Este método puede ser muy útil ya que aunque menos del 20% de los pacientes con embolia pulmonar probada tienen síntomas o signos subjetivos de una trombosis en las piernas, (3) el 70% muestran evidencia venográfica de trombosis venosa.

Si la gammagrafía de perfusión es normal, puede excluirse el diagnóstico de embolia pulmonar. Si es anormal, entonces el diagnóstico dependerá de las probabilidades clínicas y del tamaño y aspecto del defecto observado. El diagnóstico de embolia pulmonar puede establecerse si la gammagrafía muestra un defecto de perfusión importante, la ventilación es normal y la probabilidad clínica es alta o intermedia. Se puede excluir el diagnóstico de embolia pulmonar si la probabilidad clínica es baja y el defecto de la perfusión es pequeño (tabla 5).

Toda las demás combinaciones de síntomas clínicos y resultados de la gammagrafía requieren nuevas investigaciones antes de poder excluir el diagnóstico de la embolia pulmonar. En estos pacientes la ultrasonografía venosa o la venografía son útiles porque un resultado positivo permite el diagnóstico de un tromboembolismo venoso. Desgraciadamente un resultado negativo en una prueba de trombosis venosa no puede ser a utilizado para excluir completamente la embolia pulmonar ya que en el 30% de los pacientes con embolia pulmonar establecida las pruebas de trombosis venosa son negativos. Estas pruebas pueden ser negativas, bien porque los trombos iniciales han embolizado completamente o porque se originaron en la femoral profunda, la ilíaca interna, la vena renal o la vena cava inferior que usualmente no son visualizadas por venografía. De igual forma, el embolismo se pudo originar en las venas de los miembros superiores, en el corazón derecho o las arterias pulmonares

Electrocardiografía y radiografía de tórax.

En presencia de una embolia pulmonar, el electrocardiograma es a menudo normal o no muestra cambios específicos (135, 136).Por el contrario, en los pacientes con pericarditis, o infarto agudo de miocardio los cambios electrocardiográficos permiten establecer el diagnostico. Con los medios adecuados, la electrocardiografía del corazón derecho pueden mostrar anormalidades sugerentes de una embolia pulmonar.

La radiografía de tórax es raras veces diagnóstica(119, 135). Puede mostrar un neumotórax, edema pulmonar o hallazgos que sugiera un cáncer pulmonar. El hallazgo del signo de Hampton (*) (opacidad semicircular en la base de la superficie pleural) es sugestico de un infarto pulmonar, pero en la gran mayoría de los pacientes, las radiografías de tórax son normales o inespecíficas. Otros hallazgos radiológicos compatibles con la embolia pulmonar son le efusión pleural, la atelectasia subsegmental, elevación hemidiafragmática. regiones de oligemia aparante, infiltrados pulmonares y sombras vasculares pulmonares pronunciadas. Sin embargo, ninguna de estas características son diagnósticas de la embolia pulmonar ya que están presentes en otras enfermedades pulmonares

Gases en la sangre arterial

La determinación de los gases arteriales en los pacientes con embolia pulmonar es útil en raras ocasiones ya que esta determinación carece de especificidad es sólo moderadamente sensible para la EP (121, 125, 135). La hipoxemia y hipocarbia pueden ocurrir en condiciones que simulan la EP y las presiones de oxígeno pueden ser normales en pacientes con embolia pulmonar

Perfusión pulmonar

La gammagrafía de perfusión pulmonar se realiza inyectando intravenosamente microagregados de albúmina humana marcados con un isótopo. Estos microagregados con capturados por los capìlares pulmonares y su distribución, que es un reflejo de la distribución sanguínea pulmonar, es recogida por un fotoreceptor. La perfusión pulmonar es una prueba muy importante porque es segura, fácil de realizar, prácticamente no invasiva y, si se realiza bien, puede excluir el diagnóstico de la embolia pulmonar (126,133,134). La perfusión de ventilación se lleva a cabo utilizando aerosoles radioactivos que son inhalados y exhalados por el paciente mientras que una cámara gamma registra la distribución de la radioactividad en los espacios alveolares.

Una perfusión pulmonar anormal es en sí misma inespecífica y puede reflejar una amplia variedad de desórdenes cardiorespiratorios (3, 120, 122, 125, 137, 138). Combinando ambos tipos de perfusión (gammagrafía y perfusión de ventilación) se pueden obtener ciertos datos que sirven para asignar probabilidades de embolia pulmonar (^{3,122,123,137-140}). En general, la probabilidad de una embolia depende del tamaño y tipo de defectos de perfusión. Los grandes defectos son más probables en la embolia pulmonar y los defectos emparejados reflejados por ambas técnicas son más probables de la EP que los defectos no emparejados.

Los pacientes con ausencia emparejamientos en los subsegmentos tienen una probabilidad de EP de un 40% mientras que aquellos en que hay emparejamiento la probabilidad es de ~25% (3, 122,123). Esta probablidade es menor cuando la sospecha clínica de EP es baja (3, 122, 123).

Una elevada probabilidad clínica de EP combinada con una alta probabilidad observada en la perfusión pulmonar casi siempre suele ir asociada a una embolia pulmonar (>96%). Una probabilidad clínica moderada junto con una probabilidad alta de la perfusión se asocia a una EP positiva en el 80-88% de los casos (3, 123). En la mayoría de los casos, estas circunstancias son suficientes para que se tome la decisión de aceptar el diagnóstico de embolia pulmonar y tratar al paciente en consecuencia. Desgraciadamente, estas dos combinaciones de probabilidad clínica alta o moderada conjuntamente con anormalidades de la perfusión sólo ocurren en el 12-32% de los pacientes (123). Además solo un 50% de las pacientes con alta probabilidad en la perfusión pulmonar y baja probabilidad clínica tienen en realidad embolia pulmonar. Aunque esta circunstancia es poco frecuente, es muy importante ya que sería inapropiado iniciar un tratamiento si unas pruebas adicionales que confirmen el diagnóstico

Si la probabilidad clínica y la probabilidad de la perfusión pulmonar son ambas pequeñas, entonces es muy poco probable que exista embolia pulmonar (<6% de los pactientes), y a efectos prácticos se puede excluir la embolia pulmonar (¹²³). Esta combinación se observa aproximadamente en un 15% de enfermos con perfusión pulmonar anormal. De esta manera, la decisión de tratar o no a un paciente sin llevar a cabo más pruebas se puede tomar en <50% de los casos de pacientes con sospecha clínica de EP y perfusión pulmonar anormal. (3, 123). En los restantes pacientes con sospecha de EP y perfusión pulmonar anormal, se deberán llevar a cabo otras pruebas para excluir la embolia (3, 123). Un algoritmo de diagnóstico puede verse en la figura 7.