DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE

El diagnóstico al de una trombosis venosa recurrente clínicamente sospechada es a menudo más difícil de establecer que el diagnóstico de un primer episodio de trombosis venosa (48,113). Como ocurre con los pacientes con sospecha de trombosis venosa aguda, la mayor parte de los pacientes enviados con un diagnóstico de trombosia recurrente, no tienen tal trombosis. El diagnóstico clínico de la trombosis venosa recurrente es menos específico que el diagnóstico del primer episodio de trombosis venosa (48), debido a que los pacientes temen la recurrencia y los médicos están sensibilizados hacia la posibilidad de este diagnóstico. Como consecuencia, existe una tendencia a sobrevalorar la trombosis venosa recurrente atribuyéndo a la misma cualquier episodio de dolor o de inflamación de la pierna.

Cualquier otra causa de dolor de la pierna o de inflamación puede ser confundida con una recurrencia, pero el más importante es el síndrome postrombótico, en particular porque este desórden se manifiesta en aproximadamente un 30% de los pacientes que han experimentado una trombosis de una vena proximal (43, 114-116). Las manifestaciones más comunes del síndrome postrombótico, dolor crónico en inflamación de la pantorrilla, son poco probables de ser confundidas con la trombosis venosa recurrente. Sin embargo, después de un aumento de la actividad física y a veces sin ningún agente inductor pueden producirse exacerbaciones de dolor o hinchazón, que puede ser difíciles de diferenciar de la recurrencia. Debido al temor a una trombosis venosa recurrente, los pacientes se sienten afectados en el momento en el que desarrolla la mínima exacerbación de los síntomas o de los signos.

Finalmente algunos pacientes desarrollan episodios recurrentes de flebitis superficial o de celulitis local que pueden ser confundidos con la trombosis venosa recurrente. Por estos motivos, y debido a que el diagnóstico sobredimensionado de una trombosis venosa recurrente a menudo ocasiona una prolongación innecesaria de un tratamiento anticoagulante, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para confirmar el diagnóstico de dicha recurrencia.

El diagnóstico de la trombosis venosa recurrente se lleva a cabo por una combinación de pletismografía y venografía (113) o de ultrasonografía y venografía (Fig 6)

El diagnóstico correcto de una trombosis recurrente se consigue repitiendo la prueba utilizada para efectuar el diagnóstico inicial, cuando el paciente se presenta con una sospecha de recurrencia. El proceso de diagnóstico se facilita mediante la realización de una prueba no invasiva basal (por ejemplo una pletismografía de impedancia o una ultrasonografía venosa), cuando se discontinuan los anticoagulantes y repitiendo la prueba si ésta es anormal en este momento (48,113). Un resultado negativo de un test puede ser utilizado como línea de base frente al cual podrán ser comparados los resultados de futuras pruebas.

El índice de conversión es diferente para la pletismografía de impedancia y para la ultrasonografía venosa. El resultado de la pletismografía es negativo en el 60% de los pacientes con trombosis de una vena proximal a los tres meses y en el 90% a los doce meses (51,113). Los índices de conversión de la ultrasonografía venosa son algo menores (112, 117, 118). Cuando los resultados de la pletismografía o de la ultrasonografía venosa son negativos antes de la presentación con una sospecha de recurrencia, un resultado positivo puede ser utilizado para hacer un diagnóstico de una trombosis venosa recurrente. Si la pletismografía realizada en la visita anterior era anormal y permanece anormal en el momento de la presentación con una sospecha de recurrencia, se necesita una prueba adicional de venografía. Si se presenta un nuevo defecto de llenado intraluminal, puede hacerse el diagnóstico de recurrencia. Si el resultado de la ultrasonografía venosa es anormal en la visita anterior, a menudo es posible diagnosticar recurrencia demostrando la extensión a un segmento venoso previamente normal o un aumento del diámetro del lumen venoso de segmento previamente afectado (112). Se puede excluir la recurrencia si la venografía no muestra cambio alguno o mejora en comparación con el examen previo, o si la pletismografía o la ultrasonografía negativas permanecen negativas a hacer una serie de pruebas en los siete días siguientes (Fig 6)