TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la trombosis venosa y de la embolia pulmonar son el prevenir la extensión local del trombo, evitar la embolización y, en algunas circunstancias clínicas, acelerar la fibrinolisis. Los anticoagulantes son eficaces en la mayor parte de los pacientes para prevenir una extensión clínicamente importante de la trombosis pero deben mantenerse durante semanas o meses después de un episodio agudo y pueden no prevenir las complicaciones a largo plazo. De los dos anticoagulantes actualmente utilizados, la heparina actúa de inmediato catalizando la inhibición de los factores activados de la coagulación (sobre todo la trombina y factor X a) por la antitrombina III (AT-III), mientras que las cumarinas actúan mucho más lentamente inhibiendo la síntesis de las proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K. Ambos factores inhiben la generación del factor Xa y de la trombina cuando se administran en dosis relativamente bajas.

Los anticoagulantes orales no inhiben la actividad de la trombina directamente pero modulan la generación de esta proteína disminuyendo los factores de coagulación que participan en el círcuito de retroalimentación. La heparina inhibe la actividad de la trombina así como evita su generación. La heparina en concentraciones bajas inhibe los primeros estadios de la coagulación de la sangre, pero se necesitan concentraciones más altas para inhibir las concentraciones de trombina que se generan en un proceso resistente a la modulación. Si se forma fibrina, incluso altas concentraciones de heparina serán necesarias para modular los efectos procoagulantes de la trombina unida al coágulo, debido a que el sitio de fijación se encuentra protegido frente a la inhibición por la heparina y la antitrombina III. Algunos de los nuevos anticoagulantes, entre los que se incluye la hirudina y sus fragmentos son inhibidores efectivos de la trombina unida a coágulo y son más eficaces que la heparina neutralizando los efectos procoagulantes de la trombina unida a la fibrina. (141).

Las enzimas fibrinolíticas estreptokinasa, urokinasa y TPA aceleran la velocidad de disolución de los trombos y de los émbolos. La trombolisis es más costosa que la terapia anticoagulante y está asociada a un mayor riesgo de sangrado, de tal forma que su utilización se debe limitar a aquellos pacientes que puedan beneficiarse de ella. Dos tipos de pacientes puede beneficiarse de un tratamiento trombolítico: los sujetos con embolia pulmonar y algunos pacientes concretos con una importante trombosis venosa.

La eliminación quirúrgica del trombo (trombectomía venosa) o del émbolo (embolectomía pulmonar) no están indicadas en la mayoría de los casos. En los pacientes con trombosis venosa, la embolia pulmonar puede ser prevenida muy eficazmente con un tratamiento anticoagulante. Los émbolos pulmonares también pueden ser prevenidos insertando un filtro en la vena cava, pero este abordaje se utiliza solamente si el tratamiento anticoagulante está contraindicado por razones de sangrado o si la embolia pulmonar es recurrente a pesar de un tratamiento adecuado con anticoagulantes.

Existe una amplia evidencia de que los pacientes con embolia pulmonar muestran una mayor mortalidad y una mayor recurrencia si permanecen sin tratar (142). También existe una elevada evidencia de que los pacientes con trombosis sintomáticas de las venas proximales o de la pantorrilla muestran una mayor recurrencia sin tratamiento. La anticoagulación reduce la mortalidad y la recurrencia en pacientes con embolia pulmonar y reduce la recurrencia en pacientes con trombosis venosa profunda (143-145).

Terapia anticoagulante.

Existe una amplia serie de recomendaciones en el documento titulado "Guía al tratamiento anticoagulante".

Heparina: El tratamiento con heparina se debe iniciar con un bolo intravenoso de 5000 unidades internacionales seguido, bien de una infusión intravenosa de 1400 U/hora o por una inyección subcutánea de 17.500 unidades dos veces al día (146-148). También puede utilizarse un régimen de dosificación ajustado al peso del paciente (149). Este régimen consiste en una infusión intravenosa continua con un bolo de 80 U/kg seguido de una infusión de 18 U/kg/h. El tiempo de tromboplastina parcial (TTPa) debe determinarse 6 horas después del bolo y al comienzo de la infusión continua y luego diariamente para mantenerlo en un rango terapéutico equivalente a unos niveles de heparina de 0. 3 a 0,7 U/ml.

La warfarina puede ser iniciada en las primeras 24 horas. La heparina se administra durante cinco días (150, 151) o más tiempo hasta que el tiempo de protrombina (TP) se mantiene en el rango terapéutico durante dos días consecutivos. Es esencial que la dosis inicial de heparina sea la adecuada para alcanzar un nivel terapéutico del TTPa y que el período durante el cual se solapan la heparina y la warfarina sea el suficiente como para permitir que se expresen los efectos antitromboticos máximos de la warfarina (tabla 6). Más adelante se revisa la diferencia entre efectos anticoagulantes y antitromboticos de la warfarina.

Rango terapéutico: el concepto de rango terapéutico se basa en los estudios experimentales en animales (152) y en los análisis que resultan de dos estudios prospectivos en el hombre (41,153). Los estudios de animales demuestran que la prevención de crecimiento de los trombos venosos experimentales requieren dosis de heparina que prolongan el TTPa aproximadamente el doble que en los animales de control. Estas dosis son equivalentes a niveles de heparina de 0,2 U/ml (método del tiempo de trombina).

En los estudios clínicos, la comparación de los índices de recurrencia entre los subgrupos de enfermos demostraron que el riesgo de recurrencia aumentaba si la razón entre los TTPa eran inferiores a 1,5 la media del valor normal. Los resultados de estos estudios han llevado a la recomendación de que en el rango terapéutico de la heparina debe ser tal que el valor del TTPa ex vivo (es decir medido en plasma de pacientes tratados con heparina) sea a equivalentes a un nivel de heparina de 0,2 a 0,4 U/ml (cuanto se valora con el tiempo de prorombina) o de 0,3 a 0,7 U/ml cuando se valora con el antifactor Xa.

Para muchos reactivos comerciales del TTPa, el rango terapéutico es de 1,8 a 3 (98), aunque para muchos reactivos menos sensibles en el rango se extiende entre 1,2 y 2 (154) (Tabla 7)

Existe amplias variaciones entre pacientes en las dosis necesarias para conseguir una respuesta a terapéutica del TTPa en los sujetos con tromboembolismo venoso (146, 155). Con una infusión continua de heparina comenzando con una dosis de 32.000 unidades en 24 horas después de un bolo de 5000 unidades, aproximadamente un tercio de los pacientes se encuentran por debajo del rango terapéutico a las 6 horas, un tercio se encuentra dentro del rango terapéutico y un tercio por encima. Ajustando las dosis de acuerdo con un nomograma especialmente desarrollado (146) (tabla 8) en el que la respuesta al TTPa se obtuvo cada 6 horas, más del 80% de los pacientes se encuentran dentro de rango terapéutico en 24 horas y más del 90% en 48 horas (140).

El efecto anticoagulante de la heparina está influenciado por su unión no especifica a las proteínas del plasma que compiten con la antitrombina III en el punto de unión de la heparina, y por el aclaramiento de esta última. (156, 157). Muchas de las proteínas que se unen a la heparina contribuyen a la resistencia heparínica que muestran algunos pacientes, y las concentraciones variables de dichas proteínas son las responsables de las diferencias entre pacientes de la respuesta anticoagulante (156, 157). Una de estas proteínas el factor VIII, también reduce el efecto de la heparina sobre el TTPa; de esta manera en muchos enfermos la resistencia a observada a la heparina y la variabilidad en la respuesta a la dosis es mayor cuando esta se determina el tiempo de trombina en lugar de con el antifactor X (150).

Las diferencias en el aclaramiento de la heparina también pueden contribuir a la variabilidad de la respuesta entre pacientes. El tratamiento de pacientes que no han conseguido llegar a una respuesta adecuada del TTPa pese a dosis elevadas de heparina ha sido aclarado gracias a los resultados de un estudio aleatorizado (158). Los pacientes con trombosis venosa cuya respuesta del tiempo de tromboplastina activada se encuentraba por debajo del rango terapéutico después de dosis altas de heparina (más de 35.000 unidades en 24 horas) fueron distribuidos de forma aleatoria para determinar bien el TTPa bien un nivel de heparina de 0,3 a 0,7 U/ml (método del antifactor Xa). Esto, en rangos terapéuticos (para ambos métodos de ensayo,) corresponde a unos niveles de heparina de 0,2 a 0,4 U/ml (159). Muchos de los pacientes que mostraban valores subterapéuticos del TTPa mostraron unos niveles de heparina superiores a 0,3 unidades por ml. En los pacientes asignados a la determinación del TTPa, la dosis de heparina fue incrementada hasta que los resultados de esta prueba se encontraron dentro del rango terapéutico. A pesar de recibir una dosis menor de heparina, los pacientes asignados a la determinación del nivel de heparina mostraron una menor recurrencia que no fue diferente del otro grupo.

Las determinaciones de heparina basadas en la prueba con el antifactor Xa o en el tiempo de trombina se deben utilizar para monitoriza la terapia heparinica pacientes que tengan un TTPa más largo debido a los anticoagulantes lúpicos. El rango terapeútico debe ser de 0.3 a 0.7 U/ml con el antifactor Xa y entre 0.2 y 0.4 U/ml a partir del tiempo de trombina (159).

Análisis de la Heparina

Los análisis de la heparina que utilizan un sustrato cromogénico son sencillos de realizar en cualquier laboratorio de análisis clínicos. Las determinaciones de heparina son más costosas que las del TTPa; sin embargo, se recomienda su utiilización en un 10-20% de los pacientes cuya respuesta del TTPa se encuentra por debajo del límite inferior del rango terapeútico con dosis de heparina de 40.000 U/24 horas. En los pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento heparínico determinando tanto el PPTa y la heparina, se debe aumentar la dosis de heparina realizando una determinación de la AT-III- Si esta se encuentra <50% por debajo de los normal, el paciente se trata con infusiones de plasma o con un concentrado de AT-III para elevar los niveles de esta. Sin embargo, si la AT-III muestra unos niveles >60%, entonces las dosis de heparina se deben aumentar utilizando un nomograma para el ajuste de estas (146)

Duración del tratamiento con Heparina

La práctica de un curso de 7 a 10 días con heparina ha cambiado debido a los hallazgos de dos estudios aleatorizados llevados a cabo en pacientes con trombosis venosa profunda. Los resultados de estos estudios mostraro que un curso de 4 a 5 días de tratamiento con heparina era tan eficaz que un urso de 9 a 10 días (150,151). Estos resultados son de gran importancia práctica ya que permiten el alta del paciente mucho antes. Aunque estos resultados pueden ser aplicados a la mayoría de los pacientes, pueden no ser aplicables a pacientes con extensas trombosis de las venas iliofemorales o a los pacientes con embolia pulmonar, ya que este tipo de pacientes fué excluído en el estudio 150 y sólo hubo un pequeño número de ellos en el segundo estudio. Lo más práctico para tratar pacientes con grandes trombos iliofemorales es utilizar un curso de heparina de 7 a 10 días y retrasar el inicio del tratamiento con warfarina cuando el TTPa se encuentra durante 3 días dentro del rango terapéutico

Heparina subcutánea

La relativa eficacia y seguridad de la heparina administradas por vía subcutánea y mediante infusión intravenosa continua han sido comparados en estudios aleatorizados. Estos estudios han demostrado que ambos métodos son igualmente seguros y efectivos, siempre que la heparina sea administrada en dosis adecuadas, ajustadas de acuerdo con el tiempo de tromboplastina activado (tabla 9) (148, 160-173). Sin embargo existe una importante reducción en el la biodisponibilidad de la heparina cuando éste se administra por vía subcutánea en dosis de hasta 15.000 unidades dos veces al día, reducción que ocasiona unos efectos anticoagulantes y antitromboticos subterapéuticos en un gran porcentaje de los pacientes (153). Por otra parte existe evidencia de otro amplio estudio de que la heparina administrada por vía subcutánea es segura y eficaz cuando se comienzan con dosis de 17.500 unidades dos veces al día después de un bolo intravenoso de 5000 unidades. La dosis es ajustada después de acuerdo con el TTPa (148). El tiempo de tromboplastina activada se determina 6 horas después de la inyección de la mañana y luego se ajusta la dosis para mantener el intervalo medio del TTPa entre 1,5 y 3 veces el valor de control (148).

La estimación de la dosis es un poco más difícil que con la infusión intravenosa continua, pero la factibilidad de este tratamiento ha sido demostrado en muchos estudios clínicos. La administración subcutánea es más difícil en pacientes con shock, con insuficiencia cardiaca debido a un flujo subcutáneo pobre y más variable.

Heparinas de bajo peso molecular

La administración de heparinas de bajo peso molecular en dosis fijas por inyección subcutánea ha sido comparada con la administración de heparina ajustada por infusión continua en el tratamiento de la trombosis venosa. Los resultados, que han sido resumidos en un meta-análisis, indica que las heparinas de bajo peso molecular son tan eficaces y seguras como la heparina estándar. Estos hallazgos permiten la posibilidad de que un cierto número de pacientes puedan ser tratados en su casa, con el correspondiente beneficio desde el punto de vista económico y de la comodidad del paciente.

Igual que la heparina (165), las heparinas de bajo peso molecular no cruzan la barrera placentaria (166-168) y algunos estudios sugieren que puede ser útil en la trombosis durante el embarazo.

En un estudio aleatorizado, las heparinas de bajo peso molecular estuvieron asociadas a una menor incidencia de trombocitopenia inducida que la heparina y a una menor incidencia de osteoporosis.

Anticoagulantes orales

La necesidad de anticoagulantes orales después de un tratamiento inicial de heparina se basa en los resultados de dos estudios aleatorizados que demostraron que la incidencia de recurrencia es extrahospitalarias podían ser reducidas marcadamente si el tratamiento con heparina era seguido por un curso de tres meses con warfarina (143, 145). En un primer estudio en el que la dosis de warfarina se ajustó para obtener un INR de 3 a 4,5, la incidencia del sangrado fue muy elevada. Se llevó a cabo entonces otro estudio en enfermos con trombosis de venas proximales que fueron asignados de forma aleatorizada a a un tratamiento con dosis elevadas (INR de 3 a 4.5) o con dosis moderadas (INR de 2.0 a 3.0) de warfarina después de un curso inicial con heparina (37). La incidencia de recurrencia fue igualmente bajas en ambos grupos pero el sangrado fue unas cuatro veces mayor en el grupo con el INR mayor.

Sobre la base de este estudio y de otros estudios prospectivos se recomienda un nivel terapéutico tal que el INR se mantenga entre 2.0 y 3.0. Un INR entre 3.0 y 4.0 ha sido recomendado a pacientes con anticuerpos antifosfolípidos (163-174) aunque existe una cierta controversia en este sentido.

Efecto antitrombótico de la warfarina

El tratamiento con warfarina usualmente se monitoriza mediante el tiempo de protrombina, un ensayo que responde a la reducción de 3 de los 4 factores pro coagulantes dependientes de la vitamina K (factores II, VII y X). El punto de vista convencional que es el efecto trombótico de la warfarina se refleja por su efecto anticoagulante medido por el tiempo de protrombina. Sin embargo, este punto de vista puede no ser correcto durante la fase de inducción del tratamiento. Durante las primeros días de tratamiento con warfarina, el tiempo de protrombina generalmente refleja la reducción en la actividad de factor VII, que tiene una vida media de sólo 6 horas y que es similar a la semi-vida de la proteína C anticoagulante natural. Posteriormente el tiempo de protrombina es prolongado por la reducción de los factores II y X y por lo tanto durante las primeras 24 horas de un tratamiento con warfarina existe un potencial para un estado transitorio hipercoagulable que resulta de la reducción de los niveles de la proteína C antes que el de que los efectos de la warfarina sobre las actividades de los factores X y II se expresen en su totalidad.

Existe evidencia de que la reducciones del factor II y, posiblemente del factor X son mas importantes que la reducción de los factores VII y IX en lo que se refiere al efecto antitrombótico de la warfarina, evidencia que se apoya en las siguientes observaciones: en primer lugar, los experimentos de Wessler y Gitel (175) llevados a cabo hace más de 40 años en un modelo de trombosis en el conejo mostraron que los efectos antitrombóticos de la warfarina requieren un tratamiento de seis días, mientras que los efectos anticoagulantes reflejados por la prolongación del tiempo de protrombina se ven a los dos días. Estos hallazgos son consistentes con la explicación de que los efectos antitrombóticos de la warfarina requieren una reducción en la actividad del factor II que tiene una semi-vida de más de 60 horas.

En segundo lugar, en experimentos más recientes en un modelo de coagulación intramuscular inducida por el factor tisular en el conejo, Zivelin y col., demostraron que el efecto protector de la warfarina se refleja primariamente por su capacidad de reducir los niveles de factor II. De esta manera la infusión selectiva del factor II, y en menor extensión la del factor X, anula los efectos protectores de la warfarina en este modelo. Por el contrario la infusión de los factores VII o IX no tiene ningún efecto.

El concepto de que el efecto antitrombótico de la warfarina refleja su capacidad para reducir los niveles del factor II aporta la base científica para solapar la heparina con la warfarina en el tratamiento de pacientes con enfermedad trombótica hasta que el nivel del factor II se reduzca a un nivel terapéutico. Dado que el factor II tiene una semi-vida de 60 horas, se requiere un período de solapamiento de al menos 4 días.

Duración óptima

Los pacientes con tromboembolismo venoso son usualmente tratado con anticoagulantes orales durante 3 a 6 meses. Se ha investigado la posibilidad de reducir esta duración en varios estudios clínicos, pero los resultados obtenidos no han sido concluyentes (177-179). Hoy día se sane que el riesgo de recurrencia según varios subgrupos. El riesgo de embolia pulmonar en pacientes con una trombosis venosa profunda de la pantorilla es muy bajo (85). También existe evidencia de que el riesgo de recurrencia en menor en los pacientes con factor de riesgo reversible temporal (como la cirugía o un trauma) que en aquellos que muestran un factor de riesgo crónico (por ejemplo, una enfermedad maligna) o con trombosis venosa idiopática (trombosis venosa en ausencia de un factor de riesgo reconocido)

Prandoni y cols (180) han reportado que los pacientes con trombosis en una vena proximal tratados con anticoagulantes durante 3 mese, el porcentaje de recurrencias fué del 24% en las 80 semasn en los pacientes con trombosis venosa idiopática, mientras que sólo fué del 4.8% en los sujetos con un factor de riesgo reversible. Una observación simialr ha sido realizada por Levine y col. (41, 46). En 301 pacientes con TVP proximal tratados durante 3 meses con warfarina y seguidos durante 9 meses adicionales, se produjeron 26 recurrencias en 212 pacientes (12.3%) con trombosis venosa idiopática o con factores de riesgo permanentes frente a 0 de 89 pacientes con un factor de riesgo reversible (P=.0007). Ninguna de las recurrencias fue fatal.

De esta manera, los pacientes con factores de riesgo reversibles identificables pueden responder muy bien a tratamientos de 6 semanas a 3 meses, mientras que los pacientes con factores de riesgo permamente pueden tener un alto índice de recurrencioas incluso después de un tratamiento de 3 meses.

Hallazgos similares han sido reportados en otros dos estudios aleatorizados: en el primero, 712 pacientes con TVP y EP fueron asignados de forma aleatorizada a tratamientos anticoagulantes de 4 o 12 semanas. El porcentage de recurrencias de la TVP fué del 7.8% en los pacientes tratados durante 4 semanas y del 4.0% en los tratados durante 12 semanas. Sólo 1 de 116 pacientes (0.86%) con TVP postoperatorio sufrió un episodio recurrente. Por el contrario, entre los 506 enfermos "médicos", un 4.0% de los pacientes tratados durante 12 semanas y un 9.1% de los tratados durante 4 semanas experimentó recurrencia. Sólo el 1% de los pacientes sufrió una EP fatal.

Los resultados de estos estudios sugierem que un curso corto de anticoagulación puede ser adecuado en los pacientes con TPV postoperatoria, pero que se requiere un curso más largo en el caso de pacientes con factores de riesgo irreversibles.

En otro estudio más reciente (181), 897 pacientes con un primer episodio de TVP o EP fueron tratados durante 5 días con heparina o heparinas de bajo molecular y seguidamente asignados de forma aleatoria a dos grupos que fueron tratados con warfarina durante 6 semanas o 6 meses, con el objetivo de mantener el INR entre 2.0 y 2.85. La incidencia de recurrencia a lo largo de los dos años de seguimiento fué del 18.1% en los 443 pacientes tratados durante 6 semanas y del 9.5% en los pacientes que recibieron 6 meses de tratamiento (P<.001). Sin embargo, al igual que en otros estudios, la incidencia de tomboembolismo recurrente fue menor en el grupo de pacientes con factores de riesgo reversibles. La diferencia observada en los índices de recurrencia entre los pacientes con y sin factores de riesgo reversible es importante para la duración óptima del tratamiento anticoagulante. Así, la baja incidencia de trombosis en los pacientes con riesgos reversibles sugiere que para ellos puede ser apropiado un trantamiento corto. mientras que el tratamiento largo se debe reservar para los pacientes con factores de riesgo irreversibles. Actualmente, sin embargo la evidencia disponible es insuficiente para mantener toda la vida un tratamiento anticoagulante en los pacientes con trombosis idiopática. Por el contrario, parece razonable utilizar un tratamiento anticoagulante durante 6 semanas en pacientes con factores de riesgo reversibles y continuar el tratamiento hasta los 6 mesnes en los pacientes con trombosis venosa idiopática.

Se deberá considerar una duración indefinida de la anticoagulación en pacientes con trombosis venosa asociada a cáncer, con períodos prolongados en la cama y bajo tratamiento quimioterapico, factores todos ellos que contribuyen a su estado hipercoagulable (182). La anticoagulación crónica también deberá ser considerada en pacientes con múltiples episodios de trombosis idiopática, y aquellos con trombofilia hereditaria que hayan experimentado uno o más episodios de tromboembolismo si que haya mediado provocación alguna.

Recomendaciones para la duración del tratamiento con warfarina.

Los pacientes con un primer episodio de tromboembolismo deberán ser tratados durante 6s semanas a 3 meses si muestran factores de riesgo reversibles y de 3 a 6 meses si muestran una trombosis venosa idiopática. El tratamiento como warfarina se deberá continuar durante períodos más grandes, posiblemente durante toda la vida, en pacientes con trombosis idiopática documentada que tengan una de las cuatro deficiencias hereditarias (deficiencia de anti trombina III, de proteína C, de proteína S, o resistencia a la proteína C activada) o aquellos que muestren anticoagulantes lúpicos o anticuerpos anticardiolipina, ya que estas anormalidades predisponen a una trombosis venosa recurrente.

El tratamiento de estos pacientes con estas anormalidades de la sangre que desarrollan trombosis venosa después de una provocación (por ejemplo cirugía) es incierto. La anticoagulación indefinida puede no estar indicada aunque a algunos autores creen lo contrario. La Asociación Americana del Corazón recomienda que los pacientes que hayan padecido más de dos episodios documentados de trombosis venosa recurrente o loa pacientes con al menos un episodio de trombosis y cáncer activo sean tratados de forma indefinida.

Finalmente los pacientes bajo factores de riesgo previstos (por ejemplo la inmovilización con una escayola) deberán ser tratados hasta que desaparezca el factor de riesgo. La mayor parte de los pacientes que necesitan una terapia anticoagulante a largo plazo responden bien a la warfarina cuando el INR se encuentra entre 2.0 y 3.0. Sin embargo algunos pacientes con cáncer muestran resistencia a la warfarina y requieren un tratamiento a largo plazo con heparina administrada en dosis máximas por inyección subcutánea. La intensidad óptima de un tratamiento es incierta para pacientes con anticoagulante lúpico o con anticuerpos anticardiolipina, que pueden requerir una coagulación crónica. Existen informes, basados en análisis retrospectivos, de que los pacientes con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y trombosis no se encuentran protegidos adecuadamente si el objetivo buscado para el INR es de 2.0 a 3.0 (171-173).

Por el contrario un reciente estudio prospectivo en pacientes con anticoagulante lúpico positivo y trombosis venosa (174) pero sin otras manifestaciones del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos mostró que estos pacientes respondían bien a la warfarina capaz de conseguir un INR entre a 2.0 y 3.0. No se sabe si estas discrepancias se deben a las diferencias entre los grupos de pacientes o a los métodos seguidos en la determinación del INR que es posible no reflejen por igual el efecto antitrombótico de la warfarina.

Terapia trombolítica

La terapia trombolítica es más eficaz que la heparina para disolver rápidamente el trombo. Sin embargo, es más costosa que la heparina y está asociada a un mayor riesgo de sangrado (55, 183) y no siempre está indicada en pacientes con embolia pulmonar. Está contraindicada en los períodos postoperatorios y en otras situaciones en las que existe un alto riesgo de sangrado. La terapia trombolítica es considerada como salvavidas en pacientes con embolia pulmonar masiva (184.185) y se debe tener en cuenta en pacientes con embolia pulmonar que muestran síncope, hipotensión, hipoxemia severa e insuficiencia cardíaca (184-186). También se debe tener en cuenta en los pacientes con una embolia menos masiva pero que padecen trastornos cardíacos o respiratorios. Existe una evidencia limitada que sugiere que la terapia trombolítica previene el síndrome postrombótico en algunos pacientes despues de una trombosis venosa aguda (183,187). La terapia trombolítica también puede estar indicada en algunos pacientes (tanto jóvenes como anciansos sin gran riesgo de sangrado) con una extensa trombosis de una vena proximal (187,188)

Interrupción de la vena cava

Aunque la anticoagulación es el tratamiento estándar para la trombosis venosa aguda y la EP, en ocasiones pueden estar indicada la interrupción de la vena cava, cuando la medicación anticoagulante es ineficaz o peligrosa. La indicación más común para la interrupción de la vena caba en los pacientes con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar es el samgrado inducido por los anticoagulantes o la posibilidad de que este se produce en algunos pacientes predispuestos, como los que padecen úlcera péptica, cánceres intestinales, operación intracraneal reciente o un estado hemorrágico subyacente (por ejemplo, insuficiencia hepática o trombocitopenia). La segunda indicación de la interrupción de la vena caval es el fracaso de la anticoagulación, pese a una medicación adecuada (niveles de heparina >0.3 U/mL oun INR >2.0).

Las restantes indicaciones de la interrupción de la vena cava son objeto de controversia. Estas son la embolia pulmonar severa con inestabilidad cardíaca, o como tratamiento adyuvante a la embolectomía pulmonar. La interrupción profilactica de la vena cava indicada en los pacientes con elevado riesgo de TVP, en particular si la anticoagulación está relativamnete contraindicada

Filtros en la cava

El primer dispositivo empleado con frecuencia fué una especia de paraguas situado en la vena cava inferior diseñado por Mobin-Uddin y col (189). El dispositivo se insertaba nediante un incisión en la vena yugular interna y se posicionaba bajo control fluoroscópico en la vena cava inferior entre las venas. Cuando se expelía de su cápsula portadora, sus bordes se insertaban en la pared de la vena cava manteniendo el filtro en su lugar, El filtro disponía de varios otificios que permitían pasar la sangre pero no los coágulos. El diseño inicial con un diámetro de 23 mm se desplazaba en un pequeño porcentaje de los pacientes (0.9%),desplazamiento que fué reducido al 0.4% al aumentra su diámetro a 28 mm. Los resultados de la implantación en 4699 sujetos mostraron que la oclusión completa de los filtros ocurría en el 30-45% de los pacientes debido a una trombosis alrededor del filtro o a la retención por este de trombos formados en otras partes (190, 191). La recurrencia de la EP fué del 12%.

Algunas complicaciones de este procedimiento fueron la perforación de los órganos adyacentes y la rotura del filtro

El filtro de Greenfield ha sustituído al filtro de Mobin-Uddin. Este filtro que se asemeja a un paraguas con solo las varillaa se inserta con el vértice en dirección proximal. Con este diseño, los trombos quedan retenidos en el centro del cono siendo mayor la eficiencia de captura de los trombos ella (193). Al quedar los trombos en el centro la sangre puede pasar alrededor facilirando la fibrinolisis tal que demuestra el alto índice de éxito de este dispositivo (95%) (191) Magnant y col (194) han demostrado que la colocación percutánea del filtro de Greenfiled puede sustituir el medio operatorio disminuyendo en gran medida la morbilitad de este procedimiento.

El filtro en forma de nido de pájaro fué descrito por Roehm en 1984 (194). Cuando se compara directamente con el filtro Greenfield, el primero se descoloca más fácilmente y también es más propenso a la producción de trombosis locales

La oclusión de la vena cava con un balón ha sido propuesta por Hunter y col (196) y por Moser y col (197). El balón se inserta mediante un procedimiento percutáneo. La ventaja potencial del balón es que la obstrucción de la vena cava puede ser temporal. Una vez que ha desaparecido el peligro potencial de una embolización, el balón puede ser extraído. Sin embargo, puede ocurrir una trombosis en los alrededores del balón. En un informe sobre 18 años de experiencia en 191 casos, Hunter y col. (198) comunicaron que en ningún caso había fallado el balón y ni se había producido desplazamiento alguno del mismo. Ninguno de los pacientes tuvieron una EP recurrente después del inflado del balón y en el 39% de los casos, las piernas se mostraron normales y sin edema

Eliminación quirúrgica

La trombectomía para el tratamiento de la trombosis venosa aguda y la emlectomía pulmonar rara vez se utilizan para eliminar la obstrucción. La tromectomía tiene un beneficio limitado ya que usualmente se observa recurrencia de los episodios trombóticos a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado. Esto es debido a que la superficie venosa de la parte en la que se ha eliminado el trombo pierde el endotelio quedando fuertemente trombogénica (199). Sin embargo, la tromectomía puede estar indicada en casos en los que sea necesario eliminar rápidamente la obstrucción como es el caso de los pacientes con flegmasia cerulea con gangrena venosa.

Aunque la embolectomía pulmonar puede ser un procedimiento de urgencia en pacientes con una embolia masiva (200) la mayoría de los hospitales no tienen los recursos o el personal adecuado para realizar este tipo de cirugía. Más aún, los pacientes que en principio podrían beneficiarse de este procedimiento mueren antes de que puedan ser diagnosticados y tratados (201). Por otra parte la tromboendarterecmía electiva puede ser muy efectiva y salvar la vida de algunos pacientes con hipertensión tromboembólica crónica (202, 203). Esta operación, utilizada durante muchos años había sido abandonada por muchos centros debido a su elevada mortalidad ha sido recientemente revisada por un equipo en San Diego (202,203). El éxito de este procedimiento depende sobre todo de la experiencia del equipo de cirujanos e internos.