DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA.

Una sospecha clínica de trombosis venosa debe de ser siempre confirmada mediante pruebas objetivas debido a que los pacientes con síntomas mínimos en las piernas pueden tener una extensa trombosis venosa, mientras que los clásicos síntomas y signos de dolor, tumefacción y edema de la piernas pueden ser originados por desórdenes no trombóticos (11,72-76). En los estudios más recientea realizados en pacientes ambulatorios con síntomas compatibles con los de una trombosis venosa, el diagnóstico de trombosis sólo fue confirmado en un tercio de los mismos cuando se llevaron a cabo pruebas objetivas. (76,78). Los diagnósticos alternativos incluyen tromboflebitis superficial, celulitis, ruptura de un músculo o tendón, tirones musculares, lesiones de la rodilla, rotura de un quiste poplíteo, vasculitis cutánea y linfedema. (79).

A pesar de la ausencia de especificidad de los síntomas clínicos, la historia y el examen físico son componentes importantes del proceso de diagnóstico debido a que pueden demostrar una causa alternativa de los síntomas de los pacientes y porque permiten clasificar a los pacientes con probabilidad baja, moderada o alta de padecer una trombosis (80). Con un simple cuestionario clínico que incluía los tres componentes más importantes (síntomas y signos en la presentación, presencia o ausencia de factores de riesgo, y presencia o ausencia de diagnósticos alternativos posibles) Wells y colaboradores (80) mostraron que aproximadamente un 80% de los pacientes con alta probabilidad padecían trombosis venosa, mientras que los que tenían una baja probabilidad sólo padecían de trombosis en un 5%. Cuando se combinan estos datos con los resultados de las pruebas no invasivas, los datos obtenidos pueden ser utilizados para simplificar y abaratar los costes del proceso diagnóstico (tabla 4).

Pruebas. Aunque muchas pruebas han sido evaluadas a lo largo de los años, sólo tres han mostrado ser fiables para el diagnóstico de la trombosis venosa en los pacientes sintomáticos: la venografía (81-83), la pletismografía de impedancia (3,4, 35,77, 84-90) y la ultrasonografía venosa (77,91-105).

Utilizados adecuadamente cualquiera de estos métodos es aceptable, aunque la ultrasonografía venosa es el método de diagnóstico de elección en la mayor parte de los pacientes con sospecha de trombosis venosa (77,99). Adicionalmente, el test con el dímero D que se obtiene a partir de una gota de sangre tiene una elevada sensibilidad y, aunque sólo es moderadamente específico, permite excluir una trombosis venosa (106). La prueba del dímero D es positivo después de un trauma o de una cirugía lo que limita su valor en situaciones clínicas.

Realización de las pruebas.

La venografía se lleva a cabo inyectando un medio de contraste radiográfico en una vena superficial del dorso del pie. El material de contraste se mezcla con la sangre y fluye proximalmente. Una radiografía de la pierna y de la pelvis mostrará las venas de la pantorrilla y del muslo que deben drenar en la vena ilíaca externa. Si la técnica es buena, puede verse el sistema venoso completo de la pierna, incluyendo las venas ilíaca externa e ilíaca común. El trombo se diagnostica por la presencia de ausencia de llenado intraluminal. (81, 83).

La pletismografía de impedancia se lleva a cabo colocando dos juegos de electrodos alrededor de la pantorrilla del paciente y un manguito de presión alrededor del muslo. Los electrodos detectan un cambio en el volumen de la sangre (el aumento de volumen disminuye la impedancia eléctrica) en las venas de la pantorrilla, lo que se registra gráficamente. Se producen cambios en el llenado de las venas inflando el manguito del muslo para obstruir el retorno venoso y restableciendo el flujo al desinflarlo, determinándose el tiempo que necesita el volumen venoso de la pantorrilla para retornar a la normalidad. Si está presente un trombo oclusivo en la vena poplítea o en una vena proximal el vaciado venoso es retrasado. La prueba permite también detectar una trombosis extensa de las venas de la pantorrilla si el flujo venoso queda obstruido, pero no es inútil para detectar la mayor parte de los trombos venosos pequeños de la pantorrilla (84, 86, 87).

La ultrasonografía venosa se obtiene mediante un equipo de alta resolución que produce imágenes bidimensionales en tiempo real a partir de las señales reflejadas desde una fuente ultrasonidos (77,94, 95, 99,102). La sonda de ultrasonidos se coloca en primer lugar sobre la vena femoral común de la ingle. Seguidamente el transductor se mueve distalmente para visualizar el curso de la vena femoral superficial. A continuación se visualiza la vena poplítea entera en la fosa poplítea, siguiendola distalmente hasta su trifurcación en las venas profundas de la pantorrilla. Se aplica una suave presión con la sonda para terminar si la vena examinada es compresible. El criterio más exacto de diagnóstico ultrasónico para la trombosis venosa es la no compresibilidad del lumen a la presión (77,99). La compresibilidad venosa se evalúa mejor en el plano trasverso. La visualización de la porción proximal de las venas de la pantorrilla la pueden conseguir operadores experimentados, pero la resolución y la sensibilidad de la ultrasonografía venosa es mucho menor para la trombosis de las venas de la pantorrilla inferiores que para la trombosis de las venas proximales.

La ultrasonografía duplex, que combina imágenes en tiempo real con pulsos de Doppler y con la tecnología Doppler en color facilita la identificación de las venas. A medida que la tecnología de diagnóstico mejore también aumentará la exactitud del diagnóstico de la trombosis de las venas de la pantorrilla (91-93, 103-107). Aunque se ha dicho que la ultrasonografía Doppler en color es muy exacta para la determinación de la trombosis de la pantorrilla, esta propiedad no ha sido demostrada mediante estudios clínicos adecuadamente diseñados.

El estándar de referencia es la venografía, aunque es un método invasivo, mientras que los otros dos son no invasivos. Los tres tests son sensibles y específicos para las venas proximales (trombos en la vena poplítea y en las venas más proximales) en los pacientes sintomáticos, aunque en la pletismografía de impedancia es menos sensible y menos específica que la ultrasonografía venosa (100,81)

La venografía es capaz de detectar todas las trombosis de la pantorrilla, mientras que la ultrasonografía venosa detecta un 50% de las trombosis sintomáticas de la pantorrilla. La pletismografía de impedancia no es sensible a las trombosis de la pantorrilla detectando menos del 20%.

La ultrasonografía venosa es actualmente el método de diagnóstico de elección en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda.

La venografía puede ser dolorosas, es relativamente cara y difícil de realeza de realizar y en ocasiones a puede complicarse por una flebitis. Además si es llevada a cabo por radiologos inexpertos hasta el 30% de los venogramas pueden ser técnicamente inadecuados y por lo tanto imposibles de interpretar. Por el contrario la ultrasonografía venosa es fácil de realizar, indolora y puede ser realizada en la cama del paciente. Sin embargo, igual que la venografía, esta prueba depende de la experiencia del operador

A partir de ciertos estudios de diagnóstico utilizando pruebas no invasivas en pacientes con síntomas de trombosis venosa profunda, se han conseguido evidencias de que los trombos en las venas de la pantorrilla no son peligrosos siempre y cuando permanezcan confinados en dichas venas (3, 35,85, 111). Sin embargo los trombos de las venas de la pantorrilla pueden extenderse, y así lo hacen en el 30% de los casos (74). Dado que sólo un 5% de los pacientes con trombosis venosa profunda tiene trombosis de las venas de la pantorrilla (figura 3) (78), se puede excluir una trombosis venosa clínicamente importante si la ultrasonografía venosa es negativa en el momento de la presentación en aquellos pacientes que tengan una probabilidad clínica baja. Esto se debe a que el valor predictivo negativo de una ultrasonografía venosa negativa es superior al 99% (80). Sin embargo en pacientes con probabilidad clínica moderadla o elevada es prudente repetir la prueba al menos una vez a los siete días para detectar el pequeño porcentaje de pacientes en los que la trombosis de las venas de la pantorrilla se ha extendido (1 a 4)