PROFILAXIS

La forma más eficaz de reducir la muerte por embolia pulmonar y la morbilidad por síndrome postrombótico es establecer una amplia política institucional de profilaxis primaria en los pacientes con riesgo para un tromboembolismo Los pacientes pueden ser clasificados como con riesgo bajo, moderado o alto para el desarrollo de un tromboembolismo a partir de criterios clínicos bien definidos (60) (tabla 1 y 2). La elección de la profilaxis debe ser establecida a la medida de cada paciente.

En ausencia de profilaxis, la frecuencia de episodios fatales por embolia pulmonar oscilan entre el 0,1% y el 0,8% en los pacientes sometidos a cirugía general electivo, del 0,3% al 1,7% en pacientes sometidos a cirugía de cadera electiva y entre el 4 y 7% en pacientes sometidos a cirugía de cadera de emergencia (60). Para los pacientes de alto riesgo hay tratamientos profilácticos seguros y eficaces, mostrando además la profilaxis primaria una relación favorable coste/beneficio (61

La profilaxis a puede conseguirse bien modulando la activación de la coagulación de la sangre o previniendo la estasis venosa. Se ha comprobado que los siguientes abordajes profilácticos son eficaces: heparina subcutánea en dosis bajas (61,62), compresión neumática intermitente de las piernas (60,61) anticoagulantes orales (60,61), dosis ajustadas de heparina subcutánea (63), calcetines o medias de compresión gradual (64) y heparinas de bajo peso molecular (65) (tabla 3). Los agentes antiplaquetarios tales como a aspirina son menos eficaces para prevenir el tromboembolismo venoso.

La heparina en dosis bajas se administra subcutáneamente en una dosis de 5000 unidades 2 horas antes de la operación quirúrgica y luego, postoperatoriomente, en dosis de 5000 unidades cada 8 o 12 horas. La heparina en dosis bajas es el método de elección para los pacientes quirúrgicos o médicos con riesgo moderado (60). La heparina en dosis bajas reduce el riesgo de tromboembolismo en un 50 al 70% (62). No requiere una monitorización de laboratorio y es sencilla, barata, conveniente y segura. Sin embargo debido a la posibilidad de un sangrado no debe ser utilizada en pacientes sometidos a cirugía cerebral, ocular o espinal. La heparina en dosis bajas es menos eficaz que la warfarina (60), que la heparina en dosis ajustadas (63) y que las heparinas de bajo peso molecular en los pacientes sometidos a operaciones quirúrgicas ortopédicas (65,66).

La compresión neumática intermitente de las piernas (*) mejora el flujo sanguíneo de las venas profundas de la pierna y aumenta la actividad fibrinolítica de la sangre (60). Este método de profilaxis carece de efectos secundarios clínicamente importantes y puede ser particularmente útil en pacientes con alto riesgo de hemorragias. Por lo tanto es el método de elección para prevenir la trombosis venosa en los pacientes sometidos a neurocirugía (64), en los pacientes con cirugía de rodilla (67) y es tan eficaz como la heparinas en dosis bajas en los pacientes sometidos a cirugía abdominal

Las medias de compresión gradual reducen la estasis venosa y son eficaces en la prevención de las trombosis venosas postoperatorias en los pacientes sometidos a cirugía general y en los pacientes quirúrgivos con desórdenes neurológicos, incluyendo parálisis de los miembros inferiores (64). En los pacientes quirúrgicos la combinación de las medias de compresión gradual con una dosis baja de heparina es significativamente más eficaz que la heparina en dosis bajas sola (68.69). Las medias de compresión gradual son relativamente económicas y se deben tener en cuenta en todos los pacientes quirúrgicos de alo riesgo, aún cuando se utilicen otras formas de profilaxis

La warfarina en dosis moderadas (INR =2.0) es eficaz en la prevención del tromboembolismo postoperatorio en todas las categorías de riesgo (60). La warfarina puede iniciarse preoperativamente, en el momento de la operación o poco después de la misma. Aunque el efecto anticoagulante total no se obtiene hasta el tercer o cuarto día después de iniciado el tratamiento, este fármaco es efectivo en los pacientes de alto riesgo de todos los grupos inckuyendo los pacientes con fractura de cadera (70). Las profilaxis con warfarina es menos adecuada que las heparinas de bajo peso molecular o que la hepatina estándar en dosis bajas debido a la cuidadosa monitorización de laboratorio que su empleo implica

Las dosis de heparina subcutáneas son ajustadas en dosis de 3500 U tres veces al día comenzado dos días antes de la operación. La dosis se ajusta seguidamente de forma que el tiempo de protromboplastina parcial se mantenga en límite superior de su valor normal. Este tipo de tratamiento es más eficaz que un tratamiento con una dosis de heparina fija en los pacientes bajo cirugía electiva de cadera (63), pero es menos eficaz que las heparinas de bajo peso molecular (63) en la prevención de la trombosis venosa proximal. El ajuste de la dosis de heparina tiene el inconveniente de que requiere ademas una cuidadosa monitorización de laboratorio

Las heparinas de bajo peso molecular han sido aprobadas en los últimos años para su uso como profilácticos de la TVP. Estas heparinas son eficaces y seguras para la prevención de trombosis en la cirugía de cadera, fractura de cadera, cirugía mayor en general, cirugía de la rodilla, lesiones espinales e ictus. Las heparinas de bajo peso son más eficaxes que la heparina estándar en los pacientes quirúrgicos en general (65), en los pacientes con cirugía de cadera (65,66) y en pacientes con ictus o con lesiones espinales (66). Además, las heparinas de bajo peso molecular son más eficacews que la warfarina en ls cirugía de cadera y de rodilla (65-72) y mejores que la heparina estándar en la prevención de la TVP después de la cirugía electiva de cadera (71)

Elección de la profilaxis.

• Cirugía general: los pacientes con riesgo moderado debe en ser tratados profilácticamente con heparina en dosis bajas (tabla 3). Si los anticoagulantes estan contraindicados debido a una alto riesgo de sangrado, se deberá utilizar la compresión neumática intermitente. Cirugía de cadera: las heparinas de bajo peso molecular, los anticoagulantes orales o la heparina en dosis ajustadas son efectivas después de la cirugía de cadera. De estas tres posibilidades, las heparinas de bajo peso molecular son las más convenientes debido a que no requieren monitorización de laboratorio.
• Cirugía mayor de la rodilla: tanto las heparinas de bajo peso molecular como la compresión neumática intermitente son efectivas en la prevención de la trombosis venosa en los pacientes sometidos a cirugía de rodilla. Las heparinas de bajo peso molecular son más convenientes y son el método profiláctico de elección.
• Cirugía genital unitaria, neurocirugía, o cirugía ocular: la compresión neumática intermitente con o sin el empleo de medias o calcetines de compresión gradual es eficaz y no aumenta el riesgo de sangrado.