TROMBOSIS AGUDA RECURRENTE

La trombosis venosa recurrente implica importante implicaciones pronósticas. Usualmente, los pacinetes son tratados con anticaogulantes durante toda la vida y pueden experimentar una cierta angustia por ello. Por lo tanto, es importante confirmar que el diagnóstico de trombosis venosa recurrente es correcto. En muchos pacientes con sospecha clínica de recurrencia, el diagnóstico no es confirmado por pruebas objetivas. Así, en un estudio prospectivo en pacientes con sospecha clínica de TVP recurrente, casi los dos tercios no pudieron confirmar el diagnóstico con tests objetivos y todos ellos se mantuvieron en buenas condiciones sin una terapia anticoagulante (48)

El diagnóstico de trombosus venosa recurrente puede ser difícil dado que la venografía, que se considera como la prueba estándar pare el diagnóstico de la trombosis venosa aguda, es menos fiable para la trombosis venosa recurrente (48). Sin embargo, el diagnóstico de la recurrencia ha mejorado mediante la introducción de nuevas técnicas no invasivas

SÍNDROME POSTROMBÓTICO

En los primeros estudios descriptivos, se comunicó que el síndrome postrombótico se producía en aproximadamente el 50% de los pacientes con trombosis venosa sintomática. Más recientemente y posiblemente como consecuencia de un mejor tratamiento anticoagulante inicial y de la utilización de calcetines o medias de compresión gradual, la incidencia del síndrome postrombotico después de ocho años de seguimiento no es superior al 25% (33). El síndrome postrombótico se debe a una hipertensión venosa que se produce como consecuencia de la recanalización de los trombos venosos más grandes, lo que ocasiona unas válvulas escarificadas incompetentes, o menos frecuentemente, una obstrucción del flujo debido a los trombos de las venas proximales (31,49-51). La recanalización y la destrucción de las válvulas produce una disfunción del mecanismo de bombeo muscular que aumenta la presión en las venas profundas de la pantorrilla. Esta presión elevada ocasiona una incompetencia progresiva de las válvulas de las venas perforantes de la pierna y, cuando esto ocurre, el flujo de sangre es directamente dirigido hacia sistema venoso superficial durante la contracción muscular, ocasionando edema, lesiones en los tejidos subcutáneos y, en su forma más sgrave, ulceración de origen venoso.

Los estudios de seguimiento en pacientes con trombosis de las venas proximales han demostrado que la obstrucción del flujo (medida por pletismografía de impedancia) se alivia por la recanalización o mediante un flujo colateral en el 30% de los pacientes a las tres semanas y en el 70% de los pacientes a los tres meses (52).

La incompetencia valvular es la causa más importantes del síndrome postrombótico. En pacientes con trombosis extensas de las venas iliofemorales, la inflamación nunca desaparecerá mientras que en los pacientes con una trombosis menos severa en las venas proximales, la inflamación puede desaparecer después de episodio inicial pero retornar al cabo de unos pocos años.

Algunas de las manifestaciones del síndrome postrombótico son el dolor de las piernas que se alivia por el descanso y la elevación de las mismas, la pigmentación y induración alrededor del tobillo en el tercio inferior de la pierna, y menos frecuentemente, ulceraciones y claudicación intermitente, con un dolor lancinante que ocurre durante la ejercicio. Los pacientes con trombosis externas que afectan a la vena iliofemoral tienen una frecuencia mayor de claudicación venosa y una discapacidad mayor que los pacientes con trombosis de las venas más distales. Sin embargo la incompetencia de las venas perforantes puede seguir a una trombosis de las venas de la pantorrilla y conducir a cambios de la estasis venosa.

En un estudio de seguimiento de las trombosis de la pierna en Suecia, la frecuencia del síndrome postromboticofue de 13 en 79 pacientes (16%), en los dos años de seguimiento (54). Recientes estudios han aportado evidencia de que la trombosis venosa recurrente es un importante factor de riesgo para el desarrollo del síndrome postrombotico. También se ha demostrado que el riesgo de desarrollar este síndrome disminuye con la utilización de calcetines o medias de compresión gradual. El papel del la terapia trombolítica en la prevención del síndrome postrombótico es todavía incierto. Varios estudios clínicos realizados en la trombosis venosa profunda en los que se evaluó efecto de la terapia trombolítica sobre el desarrollo subsiguiente del síndrome postrombótico han generado resultados equívocos, aunque probablemente el balance sea ligeramente positivo en lo que se refiere a la reducción de los síntomas clínicos en los pacientes que reciben trombolisis.

La prevalencia del síndrome postrombótico en la población en general ha sido estimada en varios países. En Suecia, ocurre en el 2% de la población, y mientras que en un estudio en más de 4000 trabajadores de la industria química en Suiza, la frecuencia de la insuficiencia venosa severa se estimó entre el 1% y el 1.5%. (54,56). En una investigación en el estado de Michigan en el que se evaluaron 9000 adultos de más de veinte años, la prevalencia de úlceras venenosas activas o cicatrizadas fue del 5 por 1000. Al extrapolar estas cifras a la población en general, es posible que unos 500.000 europeos tengan o haya tenido ulceración venosa

El diagnóstico de síndrome postrombótico es a veces obvio en situaciones clínicas si los síntomas comienzan gradualmente. Sin embargo los pacientes pueden mostrar síntomas subagudos de dolor e inflamación de la pierna que pueden ser similares a los el de una recurrencia aguda de la trombosis venosa profunda. Aunque estos síntomas usualmente aparecen sobre un fondo de dolor crónico e hinchazón, puede ser difícil excluir una recurrencia aguda, y el diagnóstico de síndrome postromnbótico como una causa de los síntomas de los pacientes sólo puede hacerse cuando se ha excluido una trombosis venosa aguda recurrente.

El diagnóstico del síndrome postrombótico debe incluir la demostración de la incompetencia venosa profunda utilizando ultrasonografía Doppler o pletismografía (57-59), y actualmente utilizando técnicas más modernas como la pletismografía volumétrica y los ultrasonidos duplex. En algunos pacientes con dolor de piernas recurrente no debido a trombosis venosa aguda o a síndrome postrombótico y en los que no se encuentra una causa alternativa, los síntomas pueden ser debidos a una tromboneurosis.. Este síndrome clínico suele producirse en sujetos con complicaciones de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar. Estos pacientes pueden haber padecido un episodio previo de trombosis venosa profunda y algunos muestran evidencia del síndrome postrombótico, pero algunos pueden no haber presentado nunca episodios documentados de trombosis venosa. Estos pacientes a usualmente se presentan con dolor e hipersensibilidad que pueden ser desproporcionados frente los signos físicos de inflamación. En su forma más severa, estos pacientes pueden mostrarse incapacitados por miedo a la recurrencia, a la pérdida de la pierna o la muerte. Estos pacientes frecuentemente tienen una historia de múltiples hospitalizaciones para el tratamiento de presuntos episodios de trombosis venosa. Muchos de ellos se encuentran bajo tratamiento anticoagulante o con fármacos antiplaquetarios y algunos han sido incluso sometidos a interrupción de la cava. Desgraciadamente, la tromboneurosis es a menudo iatrogénica y el temor a una recurrencia se refuerza cada vez que se admite al paciente en el hospital sobre la base de una simple sospecha clínica. La tromboneurosis se prevuiene mejor asegurandose de que la sospecha clínica de una episodio agudo de trombosis (inical o recurrente) es siempre confirmada mediante pruebas objetivas